BAB I

PENDAHULUAN

Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan bersama antara

manajemen dan pelaksanaan tentang permasalahan – permasalahan yang terkait
dengan implementasi sistem manajemen mutu, pencapaian sasaran/ indikator mutu/ dan
kinerja.

Pembahasan masalah mutu dan kinerja dapat dilakukan dalam unit kerja, antar
unit kerja untuk masalah – masalah yang bersifat teknis dan operasional yang dilakukan
baik terjadwal maupun incidental sesuai dengan kebutuhan.

Permasalahan mutu, kinerja dan permasalahan yang terjadi dalam penerapan

sistem manajemen mutu secara periodik juga perlu dibahas bersama yang melibatkan
seluruh jajaran yang ada dalam organisasi. Pembahasan tersebut dilakukan dalam
pertemuan tinjauan manajeman atau pertemuan telaah manajemen mutu dan kinerja.

Pertemuan tinjauan manajeman adalah proses evaluasi terhadap kesesuaian dan

efektifitas penerapan sistem manajemen mutu yang dilakukan secara berkala dan
melibatkan berbagai pihak yang terkait dengan operasional kegiatan organisasi.

Karakteristik Pertemuan Tinjauan Manajemen

Adapun karakteristik pertemuan tinjauan manajemen adalah sebagai berikut :

1. Dilaksanakan secara berkala dengan interval waktu yang disesuaikan dengan

tingkat kepentingan.
2. Direncanakan dengan baik dengan kejelasan tujuan, agenda, dan penjadwalan.
3. Didokumentasikan dengan baik.
4. Mengevaluasi efektifitas penerapan sistem manajemen mutu dan dampaknya pada
mutu dan kinerja.
5. Membahas perubahan – perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem
manajemen mutu maupun sistem pelayanan.
6. Hasil pertemuan ditindak lanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, tindakan
preventif maupun perubahan pada sistem manajemen mutu maupun sistem
pelayanan.
7. Tindak lanjut terhadap rekomendasi yang dihasilkan pada pertemuan dipantau
pelaksanaannya.
8. Pihak manajemen dan pihak pelaksana operasional yang terkait di undang dalam
pertemuan tinjauan manajemen.
9. Pertemuan tinjauan manajemen berikutnya diawali dengan pembahasan hasil dan
tindak lanjut pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya.
10. Agenda pertemuan tinjauan manajemen mencakup :
a. Masalah – masalah operasional yang terkait dengan penerapan sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan.
b. Umpan balik / keluhan pelanggan.
c. Penilaian dan evaluasi kinerja Tim Manajemen Mutu dan Tim Teknis Mutu
 d. Hasil audit internal.
e. Rekomendasi hasil pertemuan manajemen di tindak lanjuti dan dievaluasi.

Langkah – Langkah Pertemuan Tinjauan Manajemen

Adapun langkah – langkah pertemuan tinjauan manajemen adalah sebagai berikut :

1. Penanggung jawab manajemen mutu bersama manajemen puncak mempersiapkan

pertemuan tinjauan manajemen yang meliputi :
Rencana waktu, tempat, agenda, dan siapa saja yang akan diundang.

2. Penanggung jawab manajemen mutu mengundang peserta pertemuan.

3. Penanggung jawab manajemen mutu memimpin pertemuan tinjauan manajemen.
4. Penanggung jawab manajemen mutu memberikan umpan balik kepada peserta
rapat.
5. Penanggung jawab manajemen mutu melakukan pemantauan perbaikan sesudah
pertemuan tinjauan manajemen.
 BAB II
HASIL RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN (RTM)

Pelaksanaan kegiatan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) di Puskesmas Kranggan Kota

Mojokerto dilakukan setiap 6 (enam) bulan sekali. Pada kegiatan RTM kali ini adalah RTM I
(satu) pada periode tahun 2019 yang merupakan pembahasan terhadap seluruh permasalahan
mutu di Puskesmas Kranggan yang selanjutnya untuk dilakukan upaya tindak lanjut. Hasil RTM
yang dilakukan adalah sebagai berikut;

A. HASIL RTM SEBELUMNYA YANG TELAH DI TINDAK LANJUTI

1. Ruang Pelayanan Pendaftaran/Loket
a. Indikator waktu penyediaan dokumen rekam medis < 15 menit pada hasil
audit pertama tanggal 10 Februari 2021 tidak ditemukan
ketidaksesuaian .Dari 21 rekam medis pasien rawat jalan yang di survey,
semua rekam medis waktu penyediaan rekam medisnya sudah mencapai <
15 menit. Sehingga pencapaiannya 100%.
b. Indikator kelengkapan pengisian rekam medis pada hasil audit pertama
tanggal 10 Februari 2021 tidak ditemukan ketidak sesuaian. Dari 18 rekam
medis yang disurvey, hanya 4 rekam medis yang tidak lengkap pengisiannya
(81%).
Status : Close
2. Ruang Pelayanan Farmasi
a. Indikator penggunaan obat secara rasional, jumlah prosentase penggunaan
obat secara rasional yang meliputi prosentase penggunaan antibiotika pada
penatalaksanaan kasus ISPA non pneumoni, diare non spesifik, injeksi pada
penatalaksanaan kasus myalgia dan rerata item obat per lembar resep
terhadap seluruh kasus tersebut pada hasil audit pertama yang dilakukan
pada tanggal 10 Februari 2021 mencapai 78,5% dan sudah sesuai target
yaitu 50%. Hal ini berarti untuk indikator penggunaan obat secara rasional
tidak ditemukan ketidaksesuaian.
Status : Close
3. Program P2 ( TB Paru )
a. Temuan Audit Internal I ( tanggal 17 Februari 2021 )
 Indikator persentase pelayanan orang terduga TBC mendapatkan
pelayanan TBC sesuai standar ( Standar Pelayanan Minimal Ke 11 ) tidak
tercapai setiap bulannya, rata-rata capaian per bulan Februari 3,5% dari
target 30%
 Belum ada SOP yang sistematis, tersusun dan lengkap dengan baik oleh
pemegang program
 Ruang untuk mengeluarkan dahak bagi pasien TB belum ada ( pasien TB
membawa pot dahak ke rumah )
b. Rencana Tindak Lanjut
  Melaksanakan kegiatan pelacakan dan pemantauan pasien Tb Paru
untuk mencapai cakupan pasien TB Paru berobat sesuai standard
sebesar 30%
 Membuat SOP yang runut dan lengkap mengenai penyelenggaraan
Program TB Paru yang mengacu pada Permenkes 67 Tahun 2016
 Membuat permohonan permintaan ruang untuk mengeluarkan dahak bagi
pasien terduga TB Paru
c. Hasil Audit Internal Kedua ( perbaikan )
Setelah melakukan realisasi dari rencana tindak lanjut yang dibahas pada
pertemuan bulan kemarin, maka pada audit internal kedua yang dilaksanakan
pada tanggal 14 April 2021 didapatkan hasil capaian pasien TB Paru pada bulan
April sebesar 13 pasien ( 32% ). Hal ini berarti untuk persentase pelayanan orang
terduga TBC mendapatkan pelayanan TBC sesuai standar ( Standar Pelayanan
Minimal Ke 11 ) sudah tidak ditemukan ketidaksesuaian.
Status : Close

1. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Laporan monitoring kewaspadaan standar pada Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi Puskesmas Kranggan pada Tribulan I tahun 2021 meliputi : 1) kebersihan
tangan, 2) Pemakaian alat pelindung diri (APD), 3) Dekontaminasi peralatan perawatan
pasien, 4) Pembuangan Limbah Benda Tajam

A. Hasil Monitoring dan Pembahasan Audit PPI Puskesmas Induk Kranggan

1. Cuci Tangan / Hand Hygine

CAPAIAN RENCA
HASIL
N INDIKAT TARG EVALU NA
RUANGAN ANALIS
O OR ET APR MEI JUN ASI TINDAK
A
LANJUT

Hasil Kurang Mengin

pencapai nya gatkan
an target kesadar kembali
belum an akan
Pemeriksa Cuci 100 memenu petugas penting
1 100% 100% 100%
an Umum Tangan % hi 100% untuk nya cuci
cuci tangan
tangan
sesuai
SOP

2 TIndakan Cuci 100% 100% 100 50 % Hasil Kurang Mengin

Tangan % pencapai nya gatkan
an target kesadar kembali
belum an akan
memenu petugas penting
hi 100% untuk nya cuci
 cuci tangan
tangan
sesuai
SOP

Hasil Kurang Mengin

pencapai nya gatkan
an target kesadar kembali
belum an akan
Laboratori Cuci 100 memenu petugas penting
3 100% 100% 100%
um Tangan % hi 100% untuk nya cuci
cuci tangan
tangan
sesuai
SOP

Hasil Kurang Mengin

pencapai nya gatkan
an target kesadar kembali
belum an akan
Cuci memenu petugas penting
4 Farmasi 100% 50% 50% 100%
Tangan hi 100% untuk nya cuci
cuci tangan
tangan
sesuai
SOP

Target Petugas Memper

sudah telah tahanka
tercapai melaku n target
Cuci 100 kan yang
5 KIA/ KB 100% 100% 100%
Tangan % cuci sudah
tangan dicapai
sesuai
SOP

Hasil Kurang Mengin

pencapai nya gatkan
an target kesadar kembali
GIZI/ belum an akan
KESLING/ Cuci memenu petugas penting
6 100% 50% 75% 100%
PROMKES/ Tangan hi 100% untuk nya cuci
UBM cuci tangan
tangan
sesuai
SOP

7 GIGI Cuci 100% 50% 100 100% Hasil Kurang Mengin

 pencapai nya gatkan
an target kesadar kembali
belum an akan
memenu petugas penting
Tangan % hi 100% untuk nya cuci
cuci tangan
tangan
sesuai
SOP

Target Petugas Memper

sudah telah tahanka
tercapai melaku n target
PENDAFTA Cuci 100 kan yang
8 100% 100% 100%
RAN Tangan % cuci sudah
tangan dicapai
sesuai
SOP

2. STERILISASI

CAPAIAN RENCA
HASIL
N INDIKAT TARG EVALU NA
RUANGAN ANALI
O OR ET APR MEI JUN ASI TINDAK
SA
LANJUT

Hasil Kurang Mengin

penca nya gatkan
Desinfe
paian kesadar kembali
ksi
target an akan
Tingkat
belum petugas penting
1 TIndakan Tinggi 100% 94 % 96% 94%
meme untuk nya
dan
nuhi melaku sterilisa
sterilisa
100% kan si
si
sterilisa
si

2 KIA/ KB Desinfe 100% - - - Target Petugas Memper

ksi Sudah sudah tahanka
Tingkat Tercap melaku n target
Tinggi ai kan yang
dan sterilisa sudah
sterilisa si dicapai
si setelah
tindaka
n
sesuai
 SOP

Tidak
Desinfe
ada
ksi
tindak
Tingkat
an
3 GIGI Tinggi 100% - - - - -
selama
dan
masa
sterilisa
pande
si
mi

3. PEMBUANGAN LIMBAH BENDA TAJAM

CAPAIAN RENCA
N RUANGA INDIKATO TARG HASIL EVALUA NA
O N R ET AP ANALISA SI TINDAK
MEI JUN
R LANJUT

Target Petugas Deiperta

Sudah sudah hankan
Tercapai melakuka terus
Pembuan
n
gan jarum
100 100 100 pembuan
1 TIndakan suntik 100%
% % % gan
memenuh
jarum
i standar
suntik
memenuh
i standar

Target Petugas Diperta

Sudah sudah hankan
Tercapai melakuka terus
Pembuan
n
gan jarum
Laborator 100 100 100 pembuan
2 suntik 100%
ium % % % gan
memenuh
jarum
i standar
suntik
memenuh
i standar

3 KIA/ KB Pembuan 1100 100 100 100 Target Petugas Diperta

gan jarum % % % % Sudah sudah hankan
suntik Tercapai melakuka terus
memenuh n
i standar pembuan
gan
jarum
 suntik
memenuh
i standar

Pembuan Tidak ada

gan jarum tindakan
4 GIGI suntik 100% - - - selama - -
memenuh masa
i standar pandemic

4. APD

CAPAIAN RENCAN
N INDIKAT TAR HASIL EVALU
RUANGAN AP A TINDAK
O OR GET MEI JUN ANALISA ASI
R LANJUT

Hasil Masih Menginga

pencapaian kurang tkan
Penggu target nya kembali
nan belum kesadar kepada
APD memenuhi an petugas
Pemeriksa 100 50 50 100
1 saat 100% petugas untuk
an Umum % % % %
melaksa untuk memakai
nakan memak jubah
tugas ai jubah saat
pelayana
n

Hasil Masih Menginga

pencapaian kurang tkan
target nya kembali
belum kesadar kepada
Penggu memenuhi an petugas
nan 100% petugas untuk
APD untuk memakai
100 50 100 100
2 TIndakan saat memak jubah dan
% % % %
melaksa ai jubah face
nakan dan shiled
tugas pelindu saat
ng pelayana
mata/ n
face
shield

3 Laboratori Penggu 100 50 100 100 Hasil Masih Menginga

um nan pencapaian kurang tkan
 target nya kembali
belum kesadar kepada
memenuhi an petugas
100% petugas untuk
APD untuk memakai
saat memak jubah dan
melaksa % % % % ai jubah face
nakan dan shiled
tugas pelindu saat
ng pelayana
mata/ n
face
shield

Target Petugas Dipertaha

Penggu
sudah sudah nkan
nan
tercapai memak terus
APD
100 100 100 100 ai APD
4 Farmasi saat
% % % % saat
melaksa
melaks
nakan
anakan
tugas
tugas

Hasil Masih Menginga

pencapaian kurang tkan
target nya kembali
belum kesadar kepada
Penggu memenuhi an petugas
nan 100% petugas untuk
APD untuk memakai
100 50 100 100
5 KIA/ KB saat memak jubah dan
% % % %
melaksa ai jubah face
nakan dan shiled
tugas pelindu saat
ng pelayana
mata/ n
face
shield

6 GIZI/ Penggu 100 100 100 100 Target Petugas Dipertaha

KESLING/ nan % % % % sudah sudah nkan
PROMKES/ APD tercapai memak terus
UBM saat ai APD
melaksa saat
nakan melaks
tugas anakan
 tugas

Target Petugas Dipertaha

Penggu
sudah sudah nkan
nan
tercapai memak terus
APD
100 100 100 100 ai APD
7 GIGI saat
% % % % saat
melaksa
melaks
nakan
anakan
tugas
tugas

Target Petugas Dipertaha

Penggu
sudah sudah nkan
nan
tercapai memak terus
APD
PENDAFTA 100 100 100 100 ai APD
8 saat
RAN % % % % saat
melaksa
melaks
nakan
anakan
tugas
tugas

5. Laporan Surveillans
a. ILO

Ruangan Tahun 2021

APR MEI JUN

Tindakan - - -

KIA - - -

a. ISK

Ruangan Tahun 2021

APR MEI JUN

Tindakan - - -

KIA - - -

6. Program Pengendalian Resistensi Antibiotik (PPRA)

Ruangan Tahun 2021

APR MEI JUN

ISPA Non- 26% 33% 22%

Pneumonia

Diare Non-Spesifik 0% 0% 11%

 Berdasarkan kegiatan yang dilakukan oleh tim PPI, ada beberapa hal untuk perlu
ditingkatkan lagi untuk melaksanakan program PPI di UPT Puskesmas Kranggan dan
menjadi prioritas yaitu pemakaian APD, Hand Hygine, dan sterilisasi yang benar sesuai
dengan SOP yang berlaku.
Untuk Audit pengendalian Lingkunan dengan spill Kit bekum dapat dilakukan karena
keterbatasan sarana.
HAsil audit PPRA untuk penyakit ISPA Non- Pneumonia belum mencapai target yang
diharapkan.
Puskesmas Kranggan Sendiri belum memiliki ruang khusus untuk penanganan linen dan
sterilisasi, sebagai salah satu kegiatan dalam tindakan kewaspadaan standar dalam ruang
lingkup PPI.

2. KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS

Masalah :

a. Petugas pelayanan masih belum paham tentang SKP

b. Bangunan puskesmas seperti tanggan dan turunan belum diberi tanda
c. Belum tersedianya handrail di turunan Ruang Pemeriksaan Umum dan Lorong
Puskesmas

Upaya perbaikan yang telah di lakukan

a. Telah berjalan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

b. Penemuan Insiden telah di Grading dan telah di lakukan RCA pada insiden yang
di perlukan juga ada luaran upaya perbaikan
c. Sosialisasi sudah dilakukan tapi dirasa kurang optimal karena masih adanya
petugas yang kurang paham.
d. Pengajuan pengadaan handrail di turunan Ruang emeriksaan Umum dan Lorong
Puskesmas
A. kegiatan Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien
JANUARI 2021
NO SASARAN INDIKATOR PROSENTASE BP KIA R. PENDAFTARAN LAB OBAT GIGI Pustu Pustu Pustu
Tindaka Meri Kranggan Suratan
n
1 KETEPATAN Prosentase 100% 50% 60% 40% 70% 50% 70% 40% 0% 0% 0%
IDENTIFIKASI terpasangnya
PASIEN gelang identitas
di pasien rawat
inap dan poned
2 PENINGKATAN Kepatuhan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100 0% 0% 0%
KOMUNIKASI Petugas %
YANG mengisi buku
EFEKTIF bantu laporan
pasien via on
call
3 PENINGKATAN Pelabelan obat 0% 0% 0% 0% 0%
KEAMANAN high alert di
OBAT YANG unit pelayanan
PERLU obat
DIWASPADAI
4 KEPASTIAN Kepatuhan 0% 0% 0% 0%
TEPAT LOKASI, petugas dalam 0%
TEPAT mengisi form
 PROSEDUR, pre op (operasi
TEPAT PASIEN kecil) di unit
OPERASI UGD
5 PENGURANGAN Kepatuhan 100% 80% 70% 80% 100% 100% 100 0% 0% 0%
RESIKO INFEKSI petugas dalam %
TERKAIT melakukan
PELAYANAN kebersihan
KESEHATAN tangan dengan
metode 6
langkah dan 5
moment cuci
tangan
6 PENGURANGAN Kepatuhan 100% 0%
RESIKO PASIEN petugas
JATUH pendaftaran
dalam
memberikan
tanda resiko
pasien jatuh
(pasien usia >
70 tahun)
FEBRUARI 2021

NO SASARAN INDIKATOR PROSENTASE BP KIA R. PENDAFTARAN LAB OBAT GIGI Pustu Pustu Pustu
Tindakan Meri Kranggan Suratan
1 KETEPATAN Prosentase 100% 40% 50% 30% 80% 50% 70% 40% 0% 0% 0%
IDENTIFIKASI terpasangnya
PASIEN gelang
identitas di
pasien rawat
inap dan poned
2 PENINGKATAN Kepatuhan 100% 100% 100% 100% 100 100% 100% 0% 0% 0%
KOMUNIKASI Petugas %
YANG mengisi buku
EFEKTIF bantu laporan
pasien via on
call
3 PENINGKATAN Pelabelan obat 0% 0% 0% 0% 0%
KEAMANAN high alert di
OBAT YANG unit pelayanan
PERLU obat
DIWASPADAI
4 KEPASTIAN Kepatuhan 0% 0% 0% 0%
TEPAT LOKASI, petugas dalam 0%
TEPAT mengisi form
 PROSEDUR, pre op (operasi
TEPAT PASIEN kecil) di unit
OPERASI UGD
5 PENGURANGAN Kepatuhan 100% 80% 70% 80% 100 80% 70 % 0% 0% 0%
RESIKO INFEKSI petugas dalam %
TERKAIT melakukan
PELAYANAN kebersihan
KESEHATAN tangan dengan
metode 6
langkah dan 5
moment cuci
tangan
6 PENGURANGAN Kepatuhan 100% 0%
RESIKO PASIEN petugas
JATUH pendaftaran
dalam
memberikan
tanda resiko
pasien jatuh
(pasien usia >
70 tahun)

MARET 2021
NO SASARAN INDIKATOR PROSENTASE BP KIA R. PENDAFTARAN LAB OBAT GIGI Pustu Pustu Pustu
 Tindakan Meri Kranggan Suratan
1 KETEPATAN Prosentase 100% 40% 50% 30% 80% 50% 70% 40% 0% 0% 0%
IDENTIFIKASI terpasangnya
PASIEN gelang identitas
di pasien rawat
inap dan poned
2 PENINGKATAN Kepatuhan 100% 100% 90% 80% 100% 100% 100% 0% 0% 0%
KOMUNIKASI Petugas
YANG mengisi buku
EFEKTIF bantu laporan
pasien via on
call
3 PENINGKATAN Pelabelan obat 0% 0% 0% 0% 0%
KEAMANAN high alert di unit
OBAT YANG pelayanan obat
PERLU
DIWASPADAI
4 KEPASTIAN Kepatuhan 0% 0% 0% 0%
TEPAT LOKASI, petugas dalam 0%
TEPAT mengisi form
PROSEDUR, pre op (operasi
TEPAT PASIEN kecil) di unit
OPERASI UGD
5 PENGURANGAN Kepatuhan 100% 80% 70% 80% 80% 80% 70 % 0% 0% 0%
 RESIKO INFEKSI petugas dalam
TERKAIT melakukan
PELAYANAN kebersihan
KESEHATAN tangan dengan
metode 6
langkah dan 5
moment cuci
tangan
6 PENGURANGAN Kepatuhan 100% 0%
RESIKO PASIEN petugas
JATUH pendaftaran
dalam
memberikan
tanda resiko
pasien jatuh
(pasien usia >
70 tahun)

APRIL 2021
NO SASARAN INDIKATOR PROSENTASE BP KIA R. PENDAFTARAN LAB OBAT GIGI Pustu Pustu Pustu
Tindakan Meri Kranggan Suratan
1 KETEPATAN Prosentase 100% 60% 50% 80% 90% 70% 70% 50% 50% 50% 50%
IDENTIFIKASI terpasangnya
 PASIEN gelang identitas
di pasien rawat
inap dan poned
2 PENINGKATAN Kepatuhan 100% 100% 90% 80% 100% 100% 100% 70% 70% 70%
KOMUNIKASI Petugas
YANG mengisi buku
EFEKTIF bantu laporan
pasien via on
call
3 PENINGKATAN Pelabelan obat 0% 0% 0% 0% 0%
KEAMANAN high alert di unit
OBAT YANG pelayanan obat
PERLU
DIWASPADAI
4 KEPASTIAN Kepatuhan 0% 0% 0% 0%
TEPAT LOKASI, petugas dalam 0%
TEPAT mengisi form
PROSEDUR, pre op (operasi
TEPAT PASIEN kecil) di unit
OPERASI UGD
5 PENGURANGAN Kepatuhan 100% 80% 80% 80% 80% 80% 80 % 80% 80% 80%
RESIKO INFEKSI petugas dalam
TERKAIT melakukan
PELAYANAN kebersihan
 KESEHATAN tangan dengan
metode 6
langkah dan 5
moment cuci
tangan
6 PENGURANGAN Kepatuhan 100% 0%
RESIKO PASIEN petugas
JATUH pendaftaran
dalam
memberikan
tanda resiko
pasien jatuh
(pasien usia >
70 tahun)

MEI 2021
NO SASARAN INDIKATOR PROSENTASE BP KIA R. PENDAFTARAN LAB OBAT GIGI Pustu Pustu Pustu
Tindakan Meri Kranggan Suratan
1 KETEPATAN Prosentase 100% 60% 60% 50% 80% 60% 70% 40% 40% 40% 40%
IDENTIFIKASI terpasangnya
PASIEN gelang
identitas di
pasien rawat
 inap dan poned
2 PENINGKATAN Kepatuhan 100% 100% 100% 100% 100 100% 100% 60% 60% 60%
KOMUNIKASI Petugas %
YANG mengisi buku
EFEKTIF bantu laporan
pasien via on
call
3 PENINGKATAN Pelabelan obat 0% 0% 0% 0% 0%
KEAMANAN high alert di
OBAT YANG unit pelayanan
PERLU obat
DIWASPADAI
4 KEPASTIAN Kepatuhan 0% 0% 0% 0%
TEPAT LOKASI, petugas dalam 0%
TEPAT mengisi form
PROSEDUR, pre op (operasi
TEPAT PASIEN kecil) di unit
OPERASI UGD
5 PENGURANGAN Kepatuhan 100% 80% 70% 80% 80% 80% 70 % 80% 80% 80%
RESIKO INFEKSI petugas dalam
TERKAIT melakukan
PELAYANAN kebersihan
KESEHATAN tangan dengan
metode 6
 langkah dan 5
moment cuci
tangan
6 PENGURANGAN Kepatuhan 100% 0%
RESIKO PASIEN petugas
JATUH pendaftaran
dalam
memberikan
tanda resiko
pasien jatuh
(pasien usia >
70 tahun)

JUNI 2021
NO SASARAN INDIKATOR PROSENTASE BP KIA R. PENDAFTARAN LAB OBAT GIGI Pustu Pustu Pustu
Tindakan Meri Kranggan Suratan
1 KETEPATAN Prosentase 100% 70% 70% 60% 90% 70% 70% 70% 60% 60% 60%
IDENTIFIKASI terpasangnya
PASIEN gelang
identitas di
pasien rawat
inap dan poned
2 PENINGKATAN Kepatuhan 100% 100% 100% 100% 100 100% 100% 70% 70% 70%
 KOMUNIKASI Petugas %
YANG mengisi buku
EFEKTIF bantu laporan
pasien via on
call
3 PENINGKATAN Pelabelan obat 0% 0% 0% 0% 0%
KEAMANAN high alert di
OBAT YANG unit pelayanan
PERLU obat
DIWASPADAI
4 KEPASTIAN Kepatuhan 0% 0% 0% 0%
TEPAT LOKASI, petugas dalam 0%
TEPAT mengisi form
PROSEDUR, pre op (operasi
TEPAT PASIEN kecil) di unit
OPERASI UGD
5 PENGURANGAN Kepatuhan 100% 80% 70% 80% 80% 80% 70 % 80% 80% 80%
RESIKO INFEKSI petugas dalam
TERKAIT melakukan
PELAYANAN kebersihan
KESEHATAN tangan dengan
metode 6
langkah dan 5
moment cuci
 tangan
6 PENGURANGAN Kepatuhan 100% 0%
RESIKO PASIEN petugas
JATUH pendaftaran
dalam
memberikan
tanda resiko
pasien jatuh
(pasien usia >
70 tahun)
3. Keselamatan dan Kesehatan Kerja K3

Pelaksanaan kegiatan program K3 sebagaimana dalam perencanaan dilakukan

terhadap unit/program dengan hasil sebagai berikut ;

1. Pendaftaran
Unit Pendaftaran dalam periode Januari 2021 sampai dengan Juni 2021 terdapat
kasus positif covid 19 = 2 orang.
2. Ruang Pelayanan Umum
a. Unit Pelayanan Umum dalam periode Januari 2021 sampai dengan Juni 2021
terdapat kasus positif covid 19 = 3 orang dan 1 kasus petugas tertusuk jarum.
b. Unit Pelayanan Umum dalam periode Januari 2021 sampai dengan Juni 2021
terdapat 1 kasus petugas tertusuk jarum.
3. Ruang Laboratorium
Unit Laboratorium dalam periode Januari 2021 sampai dengan Juni 2021 terdapat
kasus positif covid 19 = 1orang.
4. Ruang Pelayanan Gigi
Unit Pelayanan Gigi dalam periode Januari 2021 sampai dengan Juni 2021 tidak terjadi
insiden K3.
5. Ruang Pelayanan KIA, KB dan IMUNISASI
Unit Pelayanan KIA dalam periode Januari 2021 sampai dengan Juni 2021 terdapat
kasus positif covid 19 = 2 orang.
6. Ruang Pelayanan Farmasi
Unit Pelayanan Farmasi dalam periode Januari 2021 sampai dengan Juni 2021
terdapat kasus positif covid 1 = 1 orang.
7. Ruang Pelayanan Gizi
Unit Pelayanan Gizi dalam periode Januari 2021 sampai dengan Juni 2021 tidak terjadi
insiden K3.
8. Ruang Pelayanan Sanitasi
Unit Pelayanan Sanitasi dalam periode Januari 2021 sampai dengan Juni 2021 tidak
terjadi insiden K3.
9. Ruang Tata Usaha
Dalam periode Januari 2021 sampai dengan Juni 2021 tidak terjadi insiden K3.
10. Fasilitas Sarana & Prasarana Puskesmas
Dalam periode Januari 2021 sampai dengan Juni 2021 tidak terjadi insiden K3.
11. Ruang Pelayanan Promosi Kesehatan
Dalam periode Januari 2021 sampai dengan Juni 2021 terdapat kasus positif covid 19=
1 orang.
12. Ruang Tindakan
Dalam periode Januari 2021 sampai dengan Juni 2021 tidak terjadi insiden K3
13. Ruang Kepala Puskesmas
Dalam periode Januari 2021 sampai dengan Juni 2021 terdapat kasus positif covid 19
= 1 orang
14. Ruang Kebersihan dan Penjaga
 Dalam periode Januari 2021 sampai dengan Juni 2021 terdapat kasus positif covid 19
= 1 orang

PELAPORAN INDIKATOR K3

1. PELAPORAN PAJANAN DAN INSIDEN K3

a. Kasus konfirm bulan Januari sampai Juni 12 orang
b. Kasus petugas tertusuk jarum suntik bulan Januari sampai Juni 1 orang
2. KETEPATAN WAKTU KALIBRASI
Belum waktunya kalibrasi alat ( Jadwal Kalibrasi alat pada bulan Juni-Desember )

3. PENEMPATAN LETAK APAR (Alat Pemadam Api Ringan)

Tidak ada perubahan dalam penempatan APAR, APAR dalam keadaan baik dan
terawat seperti :

a. Tekanan : jarum menunjukkan warna biru yang berarti masih sesuai dan
tidak berkurang
b. Pin pengaman dan segel : masih tersegel (belum terpakai) untuk semua
APAR
c. Selang : tidak ada sobek di ujung dan pangkal
d. Berat : sesuai
e. Kadaluarsa : 04 – 05 – 2023
4. PELAPORAN IDENTIFIKASI BAHAYA DAN PENILAIAN RISIKO
Tidak ada kasus yang dilaporkan

Untuk rencana K3 akan dilakukan Pelatihan Penanganan Bencana Pemadam

Kebakaran yang akan diberikan oleh petugas Damkar Kota Mojokerto untuk seluruh
karyawan Puskesmas Kranggan.

4. Pengaduan Keluhan dan Penanganan Kepuasan Masyarakat (PKPKM)

Pelaksanaan kegiatan program Pengaduan Keluhan dan Penanganan Kepuasan
Masyarakat (PKPKM) sebagaimana dalam perencanaan dilakukan terhadap unit / program
dengan hasil sebagai berikut;

a. Rekap 100 Lembar Kuesioner

Pembagian 100 lembar kuesioner sudah dilaksanakan di semua unit Puskesmas Induk
Kranggan dan Puskesmas Pembantu, dilakukan rekap setiap bulan meliputi 15 unit antara
lain unit UGD, BP, KIA, Gigi, TB, Laborat, Gizi, Promkes, Farmasi, Loket, Kesling, JKN,
Pustu Suratan, Pustu Kranggan, Pustu Meri.
Di bulan Januari sampai dengan Maret, setiap lembar kuesioner terdapat 8 pertanyaan
terkait jenis pelayanan yang diberikan petugas dengan kategori sangat puas, puas, dan
tidak puas. Dikarenakan ada pembaruan bersumber dari inspektorat, 8 pertanyaan yang
sebelumnya digunakan diperbarui menjadi 9 pertanyaan dengan poin yang juga berbeda di
lembar kuesioner.
b. Rekap Keluhan Media Elektronik
Kegiatan pengaduan keluhan dan penanganan kepuasan pasien melalui media elektronik
sudah berjalan, baik melalui whatsapp dan media sosial seperti facebook, Instagram. Hasil
rekapitulasi yang masuk baik melalui whatsapp, facebook, dan instagram terdapat
beberapa penyampaian kritik / saran pada bulan Januari sampai dengan Juni tahun 2021
dari pengunjung puskesmas / pasien antara lain menanyakan jadwal dan jam pelayanan
puskesmas, jadwal imunisasi bayi balita, cara mendaftar online vaksin, pertanyaan perihal
vaksin, pertanyaan lowongan pekerjaan di puskesmas kranggan, pertanyaan perihal rapid
antigen dan tes PCR, pertanyaan perihal metode pembayaran pelayanan berobat di
puskesmas kranggan.
Hasil dari kritik yang masuk secara cepat langsung ditindaklanjuti oleh petugas yang
bersangkutan dengan melaporkan kepada tim PKPKM untuk selanjutnya dilakukan
koordinasi dengan ketua tim mutu Puskesmas Kranggan dan disampaikan di forum rapat
mutu.
c. Rekap Kotak Kritik dan Saran
Kegiatan pengisian kotak kritik dan saran sudah berjalan dan dilaksanakan di Puskesmas
Induk Kranggan dan Puskesmas Pembantu. Kotak kritik dan saran serta form kritik saran
diletakkan di depan antrean obat dengan maksud saat pasien selesai dilakukan
pemeriksaan dan pelayanan kemudian menunggu panggilan mendapatkan obat, pasien
dapat dengan mudah melihat kotak dan form kritik saran yang dekat dengan posisi kursi
antrean. Form kritik dan saran juga dibagikan di setiap unit yang ada di Puskesmas
Kranggan.
Hasil rekapitulasi kritik saran mulai bulan Januari hingga Juni 2021 antara lain pengambilan
obat TB langsung di poli TB supaya lebih cepat dan tidak ikut mengantre dengan pasien
umum, untuk lingkungan belakang kebersihan masih kurang, perbaikan kran air cuci
tangan, tidak tersedianya tes asam urat, ruang tunggu yang kurang luas dan kurangnya
kursi yang tersedia sehingga pasien menunggu antre dan berjubel, selebihnya adalah
saran yang bersifat positif seperti pelayanan sudah baik.
Hasil dari kritik yang masuk secara cepat langsung ditindaklanjuti oleh tim PKPKM melalui
koordinasi dengan ketua tim mutu Puskesmas Kranggan dan disampaikan di forum rapat
mutu.
d. Rekap Umpan Balik Kegiatan UKM
Kegiatan pembagian kuesioner umpan balik UKM sudah dilaksanakan dan dibagikan ke
semua penanggung jawab program kegiatan UKM yang memiliki kegiatan. Rumus Slovin
menjadi dasar pembagian lembar kuesioner kegiatan UKM.
Dikarenakan pencairan dana kegiatan masih belum, sehingga belum terdapat kegiatan
UKM mulai bulan Januari sampai dengan Maret tahun 2021. Terdapat 2 kegiatan UKM di
bulan April tahun 2021 yakni pusling terkait vaksin dan sosialisasi kepada pedagang pasar,
didapatkan prosentase sangat puas dan puas dari 5 pertanyaan pada lembar kuesioner
yang dibagikan. Pada bulan Mei dan Juni tahun 2021 belum ada kegiatan UKM
dikarenakan belum juga ada pencairan dana untuk kegiatan UKM.

e. Rekap Survey Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM)

Survey Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) dilakukan oleh pihak ketiga yang ditunjuk oleh
Dinas Kesehatan Kota Mojokerto. Hasil rekapitulasi dan analisis survey IKM diberikan ke
Puskesmas Kranggan.
 B. INDIKATOR MUTU PRIORITAS YANG BELUM SESUAI TARGET
1. FARMASI
Indikator mutu : Ketersediaan 40 Jenis Obat
Analisa :
a. Puskesmas hanya menerima obat dari Dinas Kesehatan
b. Puskesmas belum bisa melakuakn belanja obat sendiri
c. Tidak semua obat yang di ajukan ke Dinas tersedia

C. LAPORAN PJ
Telah di lakukan pertemuan praminlok bulanan dan di bahas permasalahan setiap bulan
dengan pelaksana program

D. HASIL INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

1. Terdapat dua pelaporan pasien jatuh di tanggan dan ruang pemeriksaan umum
2. Kemiringan anak tangga tidak sesuai standart
3. Handrail di turunan ruang pemeriksaan umum dan lorong

E. MANAGEMN RESIKO DAN K3

Masalah :
a. Petugas belum mendapatkan pelatihan tentang K3
b. Sarana dan prasarana yang ada belum lengkap
c. Petugas belum semuanya paham tentang pentingnya keselamatan dan
Kesehatan Kerja
Upaya perbaikan yang telah di lakukan
a. Sosialisasi tentang K3
b. Pembuatan HRA
c. Pengajuan untuk pelatihan K3 bagi petugas
d. Pengajuan kelengkapan sarana dan prasarana

F. PENETAPAN AREA PRIORITAS

Telah di lakukan pemilihan area prioritas pada pertemuan sebelumnya dan di dapatkan
area prioritas sesuai prinsip 3H1P yaitu
1. Farmasi
2. Ruang Pemeriksaan Umum
3. Tuberkulosis

G. INDIKATOR MUTU PRIORITAS TAHUN 2021

No Unit/ Masalah Indikator Mutu Definisi Operasional Target
Bagian Utama Prioritas
Puskesmas
1. Pendaftaran Waktu Tunggu Waktu Waktu dihitung mulai 80%
 dan Rekam Pasien Lama Penyediaan dari pemanggilan di
Medis rekam medis loket sampai dengan
<15 menit penyerahan rekam
medis di ruang
pelayanan.Cara
Perhitungan
mengambil sampel
50% pada hari itu.
Jumlah rekam medis
lengkap dibagi 50%
dari jumlah pasien hari
itu.
Pengisisan Kelengkapan Rekam medik yang 80%
Rekam Medis pengisian rekam lengkap dalam 24 jam
(Identitas) medik setelah selesai
tidak terisi pelayanan, diisi oleh
Lengkap tenaga medis dan atau
paramedis (identitas,
SOAP, KIE, askep,
diagnosis, kode ICD X,
kajian sosial,
pengobatan, tanda
tangan) serta
pengisian identitas
rekam medik lengkap
oleh petugas rekam
medik (nama, nomor
rekam medik, tanggal
lahir, jenis kelamin,
alamat, no kartu BPJS)
Cara perhitungan:
Jumlah rekam medik
rawat jalan yang diisi
lengkap dibagi jumlah
rekam medik rawat
jalan dikali 100%

2. Farmasi Rendahnya Prosentase Jumlah % capaian 50%

nilai penggunaan masing-masing
penggunaan antibiotika pada indikator peresepan
Obat Rasional penatalaksanaa dibagi jumlah
(POR) di PKP n kasus ISPA komponen indikator
non pneumoni, peresepan dengan
diare non rumus = {[(100-
spesifik, injeksi a)x100/80]+[(100-
pada b)x100/92]+[(100-
penatalaksanaa c)x100/99]+[(100-
n kasus myalgia d)x4/1,4]}/4
dan rerata item Catatan :
obat per lembar a) % Pengg. AB pada
resep terhadap ISPA non Pneumonia =
seluruh kasus Jumlah Pengg. AB
tersebut. pada ISPA non
Pneumonia/Jumlah
kasus ISPA non
Pneumonia x 100 %
Jika a ≤ 20 %, maka
persentase capaian
indikator kinerja POR
untuk poin tersebut
adalah 100 %.
b) % Pengg. AB pada
Diare non Spesifik =
Jumlah Pengg. AB pd
diare non
spesifik/Jumlah kasus
diare non spesifik x
100 %
Jika b ≤ 8 %, maka
persentase capaian
indikator kinerja POR
untuk poin tersebut
adalah 100 %.
c) % Pengg. Injeksi
pada Myalgia =Jumlah
Pengg. Injeksi pada
myalgia/Jumlah kasus
myalgia x 100 %
Jika c ≤ 1 %, maka
persentase capaian
indikator kinerja POR
adalah 100 %.
d) Poin d dihitung
dengan cara
mempersentasekan
rerata item dengan
cara = nilai rerata item
obat yang diresepkan/4
x 100%.
Rumus rerata item obat
 yang diresepkan =
Jumlah item
obat/jumlah lembar
resep.
Jika d ≤ 2,6 item, maka
persentase capaian
indikator kinerja POR
adalah 100 %
Jika d ≥ 4 item, maka
persentase capaian
indikator kinerja POR
adalah 0 %.
Ketersediaan Ketersediaan 40 Jumlah jenis obat yang 80%
Obat Tidak Jenis Obat harus ada dikurangi
Lengkap obat kosong setiap
bulan dibagi jumlah
obat yang tersedia.
3. Tuberculosis Capaian Pelayanan orang Jumlah orang terduga 30%
skrining terduga TBC TBC yang
terduga sesuai standar mendapatkan
Tuberculosis bagi orang pelayanan TBC sesuai
masih kurang terduga TBC standar di fasyankes
meliputi : dalam kurun waktu
satu tahun dibagi
1. Pemeriksaan Jumlah orang terduga
klinis terduga TBC yang ada di
TBC dilakukan wilayah kerja pada
minimal 1 kali kurun waktu satu tahun
setahun, adalah yang sama dikali 100%
pemeriksaan
gejala
seseorang
dengan batuk
lebih dari 2
minggu disertai
dengan gejala
dan tanda
lainnya

2. Pemeriksaan
penunjang ,
adalah
pemeriksaan
dahak dan/atau
bakteriologis
 dan/atau
radiologis
3. Edukasi
perilaku beresiko
dan pencegahan
penularan
4. Melakukan
rujukan jika
diperlukan
5. Edukasi Etika
Batuk

H. REVISI MANUAL MUTU

Manual mutu tidak terdapat perubahan pada
1. Indikator Mutu Prioritas Puskesmas
2. Struktur Organisasi
3. Area Prioritas
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Rapat Tinjauan Manajemen adalah pertemuan yang dilakukan oleh manajemen secara
periodik untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu, dan kinerja pelayanan/upaya
puskesmas untuk memastikan kelanjutan, kesesuaian, kecukupan dan efektivitas system
manajemen mutu dan sistem pelayanan. Rapat Tinjauan Managemen periode Oktober 2021
hasil yang di peroleh adalah
1. Indikator Mutu Prioritas Puskesmas masih perlu ada evaluasi secara rutin terhadap
indikator mutu serta upaya perbaikan berdasarakan hasil temuan dari audit internal
2. Tim keselamatan Pasien Puskesmas petugas belum semua paham dengan kasus
sesuai IKP dan melaporkan insiden sehingga perlu dilakukan sosialisai ulang
3. Tim PPI , telah di lakukan sosialisasi ke petugas sehingga masing-masing petugas
telah paham dengan indikator PPI

B. Saran
1. Kegiatan ini harus rutin di laksanakan sebagai upaya peningkatan mutu dan kinerja
2. Masing tim dan unit di harapkan melakukan upaya perbaikan sesaui dengan target pada
indikator mutu

C. Rencana tindak Lanjut

Rencana upaya perbaikan akan tertuang dalam Dokumen upaya peningkatan mutu
dan kinerja

Mengetahui , Mojokerto , Juli 2021

Kepala Puskesmas Kranggan Ketua Tim Managemen Mutu

(drg. Riris Damajanti) (dr. Rizki Anawijayanti)

NIP. 19711203 200501 2 005 NIP.19890220 201903 2 008