PEDOMAN

PELAYANAN BEDAH

RSUP Dr. KARIADI

SEMARANG
2012
 DAFTAR ISI

Halaman Judul ............................................................................................. i

Daftar Isi ...................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................ 1

1. Latar Belakang ......................................................................... 1
2. Tujuan ...................................................................................... 1
3. Sasaran .................................................................................... 2
4. Ruang Lingkup ......................................................................... 2
5. Landasan Hukum ..................................................................... 2

BAB II KETENTUAN UMUM ..................................................................... 4

1. Batasan Operasional ................................................................ 4
2. Standar Fasilitas ....................................................................... 5
3. Standar Ketenagaan ................................................................ 6
4. Prosedur Rekruitmen dan Seleksi Rumah Sakit ....................... 6

BAB III PEDOMAN PELAYANAN BEDAH ................................................. 7

1. Pelayanan bedah di RSUP Dr. Kariadi .................................... 7
2. Pember pelayanan bedah ........................................................ 8
3. Penerima layanan bedah .......................................................... 8
4. Jenis Operasi ........................................................................... 9

BAB IV MONITORING DAN EVALUASI ..................................................... 12

1. Monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan ..................................... 12
2. Monitoring dan Evaluasi DPJP ......................................................... 12

BAB IV PENUTUP ...................................................................................... 13

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
Keselamatan pasien adalah hal yang utama (primum non nocere)
dalam segala bentuk upaya pelayanan kesehatan dan disetiap tindakan
medik selalu mengandung resiko efek samping (medical error). Berdasarkan
standar keselamatan pasien secara nasional mengharuskan adanya dokter
penanggung jawab pelayanan pasien.
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Kariadi adalah Rumah Sakit lahan
pendidikan utama Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, dimana
kegiatan pendidikan akan dapat meningkatkan resiko efek samping (medical
error). Dilain pihak saat ini tuntutan masyarakat terhadap dokter dan Rumah
Sakit semakin meningkat.
Sesuai dengan Visi dan Misi Rumah Sakit Dr. Kariadi Semarang
menjadi rumah sakit terbaik di Indonesia, maka dalam menjaga dan
meningkatkan kualitas dan mutu pelayanan menjadi hal yang sangat
penting. Hal tersebut sesuai Undang-Undang RI no 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit dijelaskan bahwa penyelenggaraan rumah sakit bertujuan
memberi perlindungan terhadap keselamatan pasien ( Patient Safety ),
masyarakat, lingkungan rumah sakit dan sumber daya manusia di rumah
sakit, serta meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan
rumah sakit.
Oleh sebab itu Rumah Sakit Dr. Kariadi berkewajiban memberikan
pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi dan efektif
dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar
pelayanan rumah sakit. Untuk dapat tercapainya tujuan tersebut perlu
adanya pedoman sebagai pegangan atau dasar penyelenggaraan pelayanan
tindakan bedah di Rumah Sakir Dr.Kariadi.

2. Tujuan :
a. Tujuan Umum :
Memberikan arahan pelayanan bedah yang aman, bermutu, anti
diskriminasi dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien
sesuai standar pelayanan rumah sakit

1
 b. Tujuan Khusus :
i. Meningkatkan kualitas pelayanan pasien
ii. Menerapkan budaya keselamatan pasien
iii. Menstandarisasi layanan kesehatan di rumah sakit yang sesuai
dengan standar akreditasi
3. Sasaran :
a. Dokter Penanggung Jawab Pasien
b. Dokter Calon Konsultan
c. Dokter Asisten
d. Mahasiswa
e. Pasien

4. Ruang Lingkup
a. Instalasi Gawat Darurat
b. Instalasi Rawat Inap
c. Instalasi Rawat Intensif
d. Instalasi Rawat Jalan
e. Instalasi Jantung dan Pembuluh Darah
f. SMF Anestesi
g. SMF Bedah
h. SMF Bedah Syaraf
i. SMF Kebidanan dan Penyakit Kandungan
j. SMF Gigi dan Mulut
k. SMF Telinga Hidung dan Tenggorok
l. SMF Mata
m. SMF Radiologi
n. SMF Kardiologi

5. Landasan Hukum
1) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
2) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit;
3) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang
Praktik Kedokteran;

2
4) Peraturan Pemerintah No 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga
Kesehatan
5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1796 Tahun
2011 Tentang Registrasi Tenaga Kesehatan
6) Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
631/Menkes/SK/IV/2005 Tentang Peraturan Internal Staf Medis (Medical
Staff Bylaws) di Rumah Sakit
7) Keputusan Direktur Utama RSUP Dr.Kariadi Semarang Nomor
KP.08.02/I.II/2226/2011 Tentang Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
di RSUP Dr. Kariadi Semarang

3
 BAB II
KETENTUAN UMUM

1. Batasan Operasional
a. Instalasi bedah adalah suatu unit khusus di rumah sakit yang berfungsi
sebagai tempat untuk melakukan tindakan pembedahan secara elektif
maupun akut, yang membutuhkan kondisi steril dan kondisi khusus
lainnya.
b. Kamar bedah adalah suatu ruangan untuk melakukan tindakan
pembedahan, yang berada didalam instalasi bedah.
c. Kamar tindakan adalah suatu ruangan untuk melakukan tindakan
pembedahan dan atau tindakan kedokteran atau kedokteran gigi invasif,
yang berada selain didalam instalasi bedah.
d. Tindakan kedokteran atau kedokteran gigi adalah suatu tindakan
kedokteran atau kedokteran gigi yang dilakukan terhadap pasien untuk
tujuan preventif, diagnostik, terapeutik, atau rehabilitatif.
e. Tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang mengandung risiko
tinggi adalah tindakan kedokteran atau kedokteran gigi, yang dengan
probabilitas tertentu dapat mengakibatkan kematian atau kecacatan
(kehilangan anggota badan atau kerusakan fungsi organ tubuh tertentu),
misalnya tindakan bedah dan tindakan invasif tertentu
f. Tindakan invasif adalah tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang
langsung dapat mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh pasien.
Tindakan invasif tidak selalu berisiko tinggi.
g. Tindakan operasi adalah setiap tindakan pembedahan yang dilakukan
oleh dokter atau dokter gigi.
h. Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yang diberikan
oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan
secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi
yang akan dilakukan terhadap pasien.
i. Dokter penanggung jawab pasien (DPJP) adalah dokter/dokter gigi di
Rumah Sakit yang diberi hak dan kewenangan sebagai dokter pengelola
pasien

4
 j. Dokter Spesialis Peserta Pendidikan Calon Konsultan selanjutnya disebut
Dokter Calon Konsultan adalah dokter spesialis yang menempuh
pendidikan konsultan dalam bidang keahlian tertentu di RSUP Dr. Kariadi.
k. Dokter peserta program pendidikan dokter spesialis (PPDS) dan
dokter/dokter gigi selanjutnya disebut Dokter Asisten adalah Dokter
peserta pendidikan dokter spesialis dan dokter/dokter gigi yang bekerja
membantu DPJP dalam mengelola pasien di RSUP Dr. Kariadi.
l. Peserta Pendidikan Profesi Dokter selanjutnya disebut Mahasiswa
adalah peserta pendidikan calon dokter yang berpraktek di RSUP Dr.
Kariadi

2. Standar Fasilitas
a. Kamar tindakan
i. Meja operasi
ii. Lampu operasi
iii. Pompa penghisap
iv. Saluran oksigen
v. Instrumen bedah sesuai kebutuhan
vi. Peralatan resusitasi

b. Kamar bedah
i. Meja operasi
ii. Lampu operasi utama
iii. Lampu satelit
iv. Kauter
v. Pompa penghisap
vi. Saluran oksigen
vii. Saluran N2O
viii. Instrumen bedah dasar

c. Instalasi bedah
i. Ruang ganti
ii. Ruang persiapan
iii. Ruang pemulihan
iv. Ruang cuci tangan

5
 v. Kamar bedah
vi. Ruang penyimpanan alat
vii. Ruang resusitasi dan gawat darurat
viii. Ruang administrasi

3. Standar Ketenagaan
a. Dokter Spesialis Konsultan
b. Dokter Gigi Spesialis Konsultan
c. Dokter Spesialis
d. Dokter Gigi Spesialis
e. Dokter
f. Dokter Gigi
g. Mahasiswa

4. Prosedur Rekruitmen dan Seleksi Rumah Sakit

a. Prosedur Rekruitmen sesuai Prosedur Penerimaan Pegawai RSUP Dr.
Kariadi
b. Prosedur Seleksi sesuai Prosedur Seleksi Pegawai RSUP Dr. Kariadi

6
 BAB III
PEDOMAN PELAYANAN BEDAH

1. Pelayanan bedah di RSUP Dr. Kariadi meliputi

a. Pelayanan praoperasi, yaitu pelayanan yang diberikan sejak keputusan
untuk menjalani operasi dibuat dan berakhir ketika pasien dipindahkan
ke meja operasi. Pelayanan ini dapat diberikan oleh DPJP, Dokter
Spesialis Calon Konsultan, Dokter Asisten dan Mahasiswa. Pelayanan
berupa :
i. Persiapan fisik
ii. Persiapan penunjang
iii. Persiapan anestesi
iv. Informed consent
v. Persiapan psikis

b. Pelayanan operasi , yaitu pelayanan yang diberikan saat pasien berada

dimeja operasi sampai pasien dipindahkan dari meja operasi. Pelayanan
ini diberikan oleh DPJP. Dokter Spesialis Calon Konsultan, Dokter
Asisten dan Mahasiswa dapat memberikan pelayanan operasi dibawah
supervisi DPJP. Pelayanan berupa :
i. Tindakan operasi gawat darurat / segera
ii. Tindakan operasi elektif :
1. Tindakan operasi rawat inap
2. Tindakan operasi rawat sehari
3. Tindakan operasi rawat jalan
Supervisi DPJP yang diberikan kepada Dokter Spesialis Calon
Konsultan, Dokter Asisten dan Mahasiswa dapat berupa supervisi
langsung maupun mandatory. Pemberian wewenang ini tidak merubah
tanggung jawab DPJP kepada pasien.

c. Pelayanan pascaoperasi, yaitu pelayanan yang diberikan setelah pasien

dipindahkan dari meja operasi. Pelayanan ini dapat diberikan oleh DPJP,
Dokter Spesialis Calon Konsultan, Dokter Asisten dan Mahasiswa.
Pelayanan berupa :

7
 i. Pelayanan Rawat Intensif
ii. Pelayanan Rawat Inap
iii. Pelayanan Rawat Jalan

2. Pemberi pelayanan bedah

Pemberi layanan bedah adalah DPJP, Dokter Spesialis Calon
Konsultan, Dokter Asisten dan Mahasiswa. Pelayanan bedah dapat
merupakan pelayanan tunggal dengan 1 (satu) DPJP maupun pelayanan
terintegrasi antara lebih dari 1(satu) DPJP, yang disebut sebagai Tim
Pengelola Pasien.
Kualifikasi pemberi layanan, sesuai dengan clinical privilege yang
ditentukan oleh Direksi diatur sesuai dengan pedoman clinical privilege di
RSUP Dr. Kariadi. Sebagai pegawai RSUP Dr.Kariadi, pemberi pelayanan
bedah terikat oleh peraturan kepegawaian yang berlaku di RSUP Dr. Kariadi.
Pemberi pelayanan bedah, wajib memberikan pelayanan praoperasi,
pelayanan operasi dan pelayanan pasca operasi secara komprehensif, baik
sebagai DPJP tinggal maupun sebagai bagian dari Tim Pengelola Pasien.
Pemberi pelayanan bedah, bertanggungjawab terhadap kelengkapan
rekam medis pasien. Panduan mengenai pengisian rekam medis sesuai
dengan panduan pengisian rekam medis pasien di RSUP Dr. Kariadi.

3. Penerima layanan bedah

Penerima layanan bedah harus memenuhi syarat :
a. Administratif
- Terdaftar sebagai pasien RSUP Dr. Kariadi
- Mendapatkan penjelasan tentang :
a. Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran;
b. Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan;
c. Altematif tindakan lain, dan risikonya;
d. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi; dan
e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
f. Perkiraan pembiayaan.

8
 - Memberikan informed consent
Penjelasan mengenai informed consent sesuai dengan standar
prosedur informed consent di RSUP Dr. Kariadi/Keputusan Menteri
Kesehatan RI
- Mengetahui dan menyetujui waktu penjadualan operasi
b. Teknis
- Menjalani pelayanan praoperasi
- Memenuhi persyaratan secara medis, persyaratan medis untuk tiap
tindakan operasi menyesuaikan dengan standar prosedur
penatalaksanaan diagnosis dan terapi yang disusun oleh Ketua SMF.

4. Jenis operasi
Berdasarkan urgensi, terdapat 2 (dua) jenis operasi di RSUP Dr. Kariadi,
yaitu :
a. Operasi segera (cito)
Operasi yang harus segera dilakukan karena terdapat
kegawatdaruratan. Operasi ini dijadualkan langsung setelah diketahui
terdapat kegawat daruratan yang memerlukan tindakan operasi.
Pelayanan operasi segera dilakukan di :
- Kamar tindakan Gawat Darurat
- Kamar bedah Gawat Darurat
- Kamar bedah Instalasi Bedah Sentral
b. Operasi elektif/terjadual
Operasi yang dilakukan sesuai perjanjian atau mengikuti jadual
harian. Operasi ini tidak mengandung kegawatdaruratan. Pelayanan
operasi elektif dilakukan di :
- Kamar tindakan Rawat Jalan
- Kamar bedah Rawat Sehari
- Kamar bedah Instalasi Bedah Sentral
Pengaturan mengenai penjadualan operasi sesuai dengan standar
prosedur penjadualan operasi pada masing-masing instalasi terkait.

9
 Berdasarkan derajat kontaminasi, terdapat 4 (empat) jenis operasi di
RSUP Dr.Kariadi, yaitu :
a. Operasi bersih
Operasi elektif, ditutup secara primer dan tidak dipasang drainase.
Tidak ada tanda infeksi. Tidak memasuki saluran napas,
cerna,urogenital, dan orofaring.
Operasi jenis ini tidak memerlukan antibiotika.
b. Operasi bersih terkontaminasi
Operasi yang mengenai saluran cerna, napas, urogenital dan
orofaring. Tidak ada tanda infeksi. Terjadi cedera minor pada tubuh.
Diperlukan drainase pasca operasi.
Operasi jenis ini memerlukan antibiotika profilaksis.
c. Operasi terkontaminasi
Operasi pada luka terbuka yang masik baru. Terdapat kontaminasi
dari saluran gastrointestinal. Tindakan operasi pada daerah
infeksi/inflamasi. Terjadi cedera mayor pada tubuh (contoh : operasi
lebih dari 2 jam).
Operasi jenis ini memerlukan antibiotika terapi.
d. Operasi kotor
Operasi pada luka terbuka yang disertai adanya jaringan non vital,
benda asing, dan kontaminasi lainnya. Operasi pada perforasi usus.
Terdapat tanda infeksi bakteri atau didapatkan pus pada saat
operasi.
Operasi jenis ini memerlukan antibiotika terapi. Pengaturan mengenai
jenis dan dosis antibiotika disusun sesuai dengan Pedoman
Penggunaan Antibiotika Rasional di RSUP Dr. Kariadi.

Berdasarkan kelompok operasi, terdapat 6 (enam) jenis operasi di RSUP

Dr. Kariadi, yaitu :
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
e. Operasi canggih
f. Operasi khusus 1

10
Pengelompokan jenis operasi ini didasarkan atas resiko, tingkat
kesulitan, sumber daya yang diperlukan dan lama operasi.
Pengelompokan jenis operasi mengikuti pola tarif pelayanan RSUP
Dr.Kariadi yang disusun oleh Tim Tarif RSUP Dr. Kariadi

11
 BAB IV
MONITORING dan EVALUASI

Monitoring dan evaluasi dilakukan oleh unit terkait, meliputi :

1. Monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan
a. Waktu tunggu pasien dirawat, dilakukan oleh Instalasi Rawat Inap /
Intensif
b. Response time (untuk kasus gawat darurat), dilakukan oleh Instalasi
Gawat Darurat
c. Angka Keterlambatan Operasi, dilakukan oleh Instalasi Bedah Sentral
d. Angka Penundaan Operasi, dilakukan oleh Instalasi Bedah Sentral
e. Angka kejadian infeksi luka operasi, dilakukan oleh Instalasi Rawat Inap /
Intensif
f. Angka Length of Stay, dilakukan oleh Instalasi Rawat Inap / Intensif

2. Monitoring dan evaluasi DPJP

a. Kelengkapan rekam medis, dilakukan oleh Instalasi Rekam Medis

12
 BAB V
PENUTUP

Pedoman ini disusun dan perlu dilakukan revisi sekurang-kurangnya

setiap 3 tahun sekali untuk menyesuaikan perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi dalam meningkatkan upaya keselamatan pasien.

13