KepadaYth :

Direktur RSUD Trikora Salakan

Di -
Tempat

Dengan ini saya mengajukan permohonan kredensial guna mendapatkan kewenangan

klinis dan surat penugasan klinis sebagai staf medis dokter spesialis Anak di Rumah
Sakit Umum Daerah Trikora Salakan.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :
- Rincian kewenangan klinis
- Foto copy ijazah
- Foto Copy STR
- Foto Copy SIP
- Sertifikat Pelatihan
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan atas perhatiannya diucapkan terimah
kasih.

Salakan, ......................................

Pemohon,

(dr.Richard A.Serang, Sp.A)

 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
RSUD TRIKORA SALAKAN
Jl. Trans Peling Km 5 No. 01 Salakan Kode Pos 94785
Telepon (0462) 2222118, Faks (0462) 2222118
Email : rsudtrikorasalakan@gmail.com

Nomor : .......................................
Perihal : Permohonan Kredensial
Lampiran : 1 (Berkas)

KepadaYth :
Ketua Komite Medik
Di -
Tempat

Dengan hormat,
Sesuai Permohonan dari :
NAMA : dr.Richard A.Serang, Sp.A
Untuk dapat dilakukan kredensial sehubungan dengan tugasnya sebagai Dokter
Spesialis Anak Di Rumah Sakit Umum Daerah Trikora Salakan Kabupaten Banggai
Kepulauan dan setelah kami mengevaluasi Permohonan yang bersangkutan,maka
dengan ini kami mohon kiranya yang bersangkutan dapat dilakukan kredensial.
Demikian, atas perhtian disampaikan terimakasih.

Salakan, ......................................
Mengetahui
Direktur RSUD Trikora Salakan
Kabupaten Banggai Kepulauan

dr. JAMES H.D. PINONTOAN

Pembina Tkt.I, IV/b
NIP. 19770115 200501 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
RSUD TRIKORA SALAKAN
Jl. Trans Peling Km 5 No. 01 Salakan Kode Pos 94785
Telepon (0462) 2222118, Faks (0462) 2222118
Email : rsudtrikorasalakan@gmail.com

Nomor : .............................................
Perihal : Permohonan untuk di Kredensial
Lampiran : 1 (Berkas)

KepadaYth :
Tim Kredensial RSUD Trikora Salakan
di-
Tempat

Dengan Hormat,

Menindak Lanjuti Surat dari Direktur RSUD Trikora Salakan Nomor :

................................., Tertanggal........................., tentang permohonan Kredensial dan
pemberian kewenangan klinis bagi Dokter Spesialis Penyakit Dalam atas nama
dr.Richard A.Serang, Sp.A, telah kami evaluasi kompetensi, perilaku etis dan
kelengkapan berkas - berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami
merekomendasikan untuk memberikan/tidak memberikan/belum memberikan,
rincian kewenangan klinis sebagai mana terlampir.

Untuk dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur yang
berlaku.

Salakan, .......................................

Ketua Komite Medik

RSUD Trikora Salakan

................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
RSUD TRIKORA SALAKAN
Jl. Trans Peling Km 5 No. 01 Salakan Kode Pos 94785
Telepon (0462) 2222118, Faks (0462) 2222118
Email : rsudtrikorasalakan@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TRIKORA SALAKAN
KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
Nomor :

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TRIKORA SALAKAN

DIREKTUR RSUD TRIKORA SALAKAN

Menimbang: a. Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal
serta meningkatkan keselamatan pasien, perlu ditetapkan surat
keputusan tentang Penugasan dan Rincian Kewenangan Klinis.
b. Bahwa yang namanya tersebut dalam surat keputusan ini dianggap
cakap dan memenuhi syarat untuk ditugaskan dilingkungan Rumah
Sakit Umum Daerah Trikora Salakan berdasarkan rincian kewenangan
klinis yang ada.

Mengingat: a. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 dan Undang-Undang Nomor 43

Tahun 1999 Tentang Pokok - Pokok Kepegawaian
b. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Kesehatan
c. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
d. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 722/MENKES/SK/VI/2002
Tanggal 21 Juni 2002 Tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Menugaskan yang namanya tersebut dibawah ini:
dr.Richard A.Serang, Sp.A
Sebagai Dokter Spesialis Anak berdasarkan Surat Keputusan Tentang
Penugasan dan Rincian Kewenangan Klinis pada Rumah Sakit Umum
Daerah Trikora Salakan Kabupaten Banggai Kepulauan
Kedua : Surat Penugasan ini memberikan hak kepada yang bersangkutan untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah Trikora Salakan sesuai rincian Kewenangan Klinis ( terlampir).
Ketiga : Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambahkan atas
rekomendasi Tim Kredensial Tenaga Kesehatan.
Keempat : Surat Keputusan Penugasan dan Rincian Kewenangan Klinis pada
Rumah Sakit Umum Daerah Trikora Salakan Kabupaten Banggai
Kepulauan berlaku sejak tanggal ditetapkan untuk jangka waktu 3 (tiga)
tahun dan tidak akan melebihi masa berlaku Surat Tanda Registrasi
(STR) Dokter Spesialis Penyakit Dalam yang namaya tercantum dalam
keputusan ini.

Ditetapkan : Di Salakan
Pada Tanggal :

Direktur RSUD Trikora Salakan

Kabupaten Banggai Kepulauan

dr. JAMES H.D. PINONTOAN

Pembina Tkt.I, IV/b
NIP. 19770115 200501 1 007
Lampiran : Keputusan Direktur RSUD Trikora Salakan
Nomor :
Tanggal :

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk Dokter Spesialis Anak dalam
menjalankan prosedur / tindakan medis di Rumah Sakit Umum Daerah Trikora Salakan
ini diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien
dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin
dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama : dr.Richard A.Serang, Sp.A
Kualifikasi : Dokter Spesialis Anak
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan
diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanan dan terapi konsultasi medis dalam
penatalaksanaan penyakit
 DAFTAR KEWENANGAN KLINIS DOKTER ANAK

No DIAGNOSE DIMINTA DISETUJUI KET

Congenital Disorders

1 Esophagial atresia

2 Intestinal atresia

3 Anal atresia

4 Diapragmatic hernia (congenital )

5 Pyloric stenosis

Gastro-Hepatology

6 Gastro-enteritis

7 Gastro-enteritis dengan dehidrasi

8 Worms

9 Dehydration

10 Malabsorbsion

11 Food intolerance

12 Acute abdomen

13 Ileus

14 Peritonitis tuberculosis

15 Peritonitis pancreatitis

16 Intussussception

17 Malrotation

18 Umbilical hernia

19 Meckells diverticulum

20 Crohns disease

21 Ulcerative colitis

22 Hirschsprungs disease
23 Biliary atresia

24 Hepatitis

25 Reyes syndrome

26 Cirrhosis of the liver

27 Food allergy

Endrocrinological Disorders

28 IDDM

Disorders of Newborns

No DIAGNOSE DIMINTA DISETUJUI KET

29 Hypothermia

30 Bacteraemia and septicemia

31 Respiratory stress syndrome

32 Bronchopulmonary dysplasia

33 Aspiration pneumonia

34 Pneumo thorak

35 Apnea attacks

36 Jaundice of newborn

37 Severe neonatal jaundice (kern icterus)

38 Hypoglycemia

39 Child of diabetic mother

40 Neonatal convulsion

41 Necrotizing enterocolitis

42 Retinopathy of prematurity

43 Anemia

44 Rhesus incompatibility

45 Blood group incompatibility

46 Vitamine k defficieny

47 Cerebral hemorrhage
48 Conjuctivitis

49 Infection of umbilicus

50 Sudden infant death syndrome (sids)

Nutritional Deficiency

51 Marasmus

52 Kwashiorkor

53 Vitamin deficiencies

Cardiac Disorders

54 VSD

55 ASD

Pulmonology

56 Uncomplicated Pulmonary Tuberculosis

57 TBC with HIV

No DIAGNOSE DIMINTA DISETUJUI KET

58 TBC with pneumothorak

59 Acute Bronchitis

60 Bronchiolitis

61 Bronchial asthma

62 Status asmaticus

63 Lung emphysema

64 Atelectasis

65 Bronchiectasis

66 COPD

67 SARS

68 Pneumonia

69 Avian influenzae

70 Lung abscess

71 Pulmonary embolism
72 Lung infaction

73 Pleurisy TBC

74 Pleurisy Cancer

75 Pleurisy Lupus

76 Pneumothorax

77 Cystic fibrosis

78 Aspiration pneumonia

Epilepsy and other Seizures

79 Focal epilepsy

80 Generalizet epilepsy

81 Absence seizure

82 Status epilepticus

83 Narcolepsy

84 Sleep apnea syndrome

Acute Abdomen

85 Peritonitis

86 Abscess in pouch of Douglas

87 Illeus

No DIAGNOSE DIMINTA DISETUJUI KET

88 Perforation

89 Salphingitis

90 Acute appendicitis

91 Appendicitis abscess

92 Mesenteric liymphadenitis

Stomach and Duodenum

93 Gastritis

94 Gastric/duodenal ulcer

95 Gastrointestinal bleeding
96 Zollinger-ellison syndrome

97 Mollory weiss syndrome

98 Gastroenteritis

99 Hepatitis A

100 Uncomplicated Hepatitis B

101 Active Hepatitis C

102 Colitis

103 Necrotizing enterocolitis

Nefrourologi

104 Acute renal failure

105 Chronic renal failure

106 Nephrotic syndrome

107 Acute glomerulonephritis

108 Chronic glomerulonephritis

109 Interstitial nephritis

110 Renal colic

111 Urinary stone diseases ot urinary calculi

without colic

112 Polycystic kidnays sympotomatic

113 Urinary tract infection

114 Acute tubular necrosis

115 Horse shoe kidney

116 Uncomplicated Pyelonephritis

No DIAGNOSE DIMINTA DISETUJUI KET

117 Urinary incontinence

118 Nocturnal and diumal enuresis

Pediatric Neurologic Disorders

119 Meningitis
120 Encephalitis

121 Cerebral abscess

122 Epilepsi

123 Infantile spasms

124 Petit mal epilepsy

125 Febrile convulsion

126 Duchene muscular dystrophy

127 Poliomyelitis

128 Cerebral Palsy

129 Kernicterus

130 Mental Retardation

131 Autism

132 ADHD

Hematology

133 Aplastic/hypoplastic anemia

134 Iron deficiency anemia

135 Macrocytic anemia

136 Hemoglobinopathy

137 Anemia associated with chronic diseases

138 Polycytemia

139 Thrombocytopenia

140 Thrombocytosis

141 Hemophilia

142 Von willebrands disease

143 DIC

144 Agranulocytosis

145 Haemorheologic disorders

146 Antiphospholipid syndrome

No DIAGNOSE DIMINTA DISETUJUI KET

Infectious Diseases

147 Meningitis

148 Encephalitis

149 Malaria cerebral

150 Tetanus

151 Cerebral Toxoplasmosis

152 Tuberculuma

153 Brain abscess

154 HIV AIDS

Congenital Disorders

155 Hydrocephalus

156 Spina bifida

157 Phenyl ketonuria

Noses and Sinuses

158 Epistaxis

159 Furuncle of nose

160 Acute rhinitis (common cold)

161 Vasomotor rhinitis

162 Allergic rhinitis

163 Chronic rhinitis

164 Rhinitis medicamentosa

165 Acute frontal sinusitis

166 Acute maximallary sinusitis

167 Acute ethmoiditis

168 Chronic sinusitis

169 Deviation of nasal septum

170 Choanal atresia

171 Foreign body in nose

Larynx and Pharynx

172 Pharyangitis

173 Tonsilitis

174 Hypertrophy of adenoids

No DIAGNOSE DIMINTA DISETUJUI KET

175 Pseudo-croop acute epiglotitis

Immunological/allergic Reaction

176 Autoimmune rheumatological and

autoimmune orthopedic disorder

177 Uncomplicated SLE

178 Complicated SLE

179 Scleroderma

180 Polyarteritis nodosa

181 Vasculitis lupus

182 Polymyalgia rheumatica

183 Rheumatoid arthritis

184 Anaphylactic reaction

185 Rheumatic fever

186 Juvenile chronic arthritis

187 Henoch-schoenlein purpura

188 Erythema multiforme

189 Atopy