PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN

RSUD TRIKORA SALAKAN

Jl. Trans Peling Km 5 No. 01 Salakan Kode Pos 94785
Telepon (0462) 2222118, Faks (0462) 2222118
Email : rsudtrikorasalakan@gmail.com

Nomor : 800/ /ST/RSUD-Trikora

Lampiran : 6 (Enam) Berkas
Perihal : Permohonan Perpanjangan Kerja Sama

Kepada Yth.
Kepala Cabang BPJS Kesehatan Cabang Luwuk
Di-
Luwuk

Dengan Hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan kerjasama dengan BPJS Kesehatan Cabang
Luwuk yang akan berakhir 31 Desember 2016, maka dengan ini mengajukan permohonan
perpanjangan kerjasama selama 1 tahun terhitung dari tanggal habis kontrak. Bersama ini kami
lampirkan dokumen pendukung sebagai persyaratan :
1. Self Assesment

2. Surat Izin Operasional (Tetap) Penyelengggaraan RSUD

3. Surat Izin Praktek (SIP) Dokter Umum dan Spesialis

4. Surat Penetapan Kelas RSUD

5. Surat Pernyataan

6. Nomor Pokok Wajib Pajak RSUD

Demikian surat permohonan perpanjangan kerjasama ini kami ajukan, Atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Salakan, 21 September 2016

Direktur RSUD Trikora Salakan
Kabupaten Banggai Kepulauan

dr. JAMES H.D. PINONTOAN

NIP. 19770115 200502 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
RSUD TRIKORA SALAKAN
Jl. Trans Peling Km 5 No. 01 Salakan Kode Pos 94785
Telepon (0462) 2222118, Faks (0462) 2222118
Email : rsudtrikorasalakan@gmail.com

Nomor : 800/66/RSUD-Trikora Salakan, 14 Januari 2016

Lampiran : 3 (Tiga) Berkas
Perihal : Konfirmasi

Kepada Yth.
Kepala Cabang BPJS Kesehatan Cabang Luwuk
Di-
Luwuk

Sebelumnya kami ucapkan terima kasih kepada pihak BPJS Kesehatan cabang Luwuk yang telah
merespon baik permohonan kredensial RSUD Trikora Salakan untuk kerjasama pelayanan.
Berkaitan dengan syarat kelengkapan administrasi kerja sama yang belum lengkap kami akan
melengkapinya dengan keterangan sebagai berikut :
1. Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 pasal 63 Ayat (6)
tentang klasifikasi dan perizinan rumah sakit dijelaskan bahwa izin operasional dan
penetapan kelas Rumah Sakit tidak lagi dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan akan
tetapi sudah diberikan kuasa kepada Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dalam hal ini
Bupati Banggai Kepulauan.
2. Oleh karena hal diatas maka kami melampirkan Peraturan Daerah Nomor 4 tahun 2015
tentang Perubahan atas peraturan daerah nomor 10 tahun 2013 tentang organisasi dan tata
kerja inspektorat, Badan perencanaan pembangunan dan lembaga teknis daerah Kabupaten
Banggai Kepulauan. Yang memuat tentang RSUD Trikora dengan klasifikasi D.
3. Dilampirkan juga registrasi pada direktorat BUK Kementerian Kesehatan yang memuat
kode registrasi Rumah Sakit Trikora Salakan dengan kode 7201012 dengan kelas D.
Demikian disampaikan dan atas perhatian serta kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Direktur RSUD Trikora Salakan

Kabupaten Banggai Kepulauan

dr. JAMES H.D. PINONTOAN

NIP. 19770115 200501 1 007