DPP dr.

PUTU AYU PARAMITA SATRIAWAN

Jl. Gatot Subroto II D No 1 Denpasar
Tlp. (0361) 4743564

Denpasar, 20 Mei 2019

No. : 001/PKS/KLK
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Kerjasama Faskes Primer Provider BPJS Kesehatan

Kepada
Yth. Kepala Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Cab. Denpasar
Jalan Panjaitan Panjer Denpasar Selatan
di
Denpasar

Dengan hormat,
Dengan ini kami ???? yang beralamat di Jl. Gatot Subroto IID No 1 Denpasar dengan
pelayanan ??? jam bagi para peserta BPJS Kesehatan bermaksud mengajukan kerjasama sebagai
provider BPJS Kesehatan dalam memberikan layanan primer / tingkat dasar.

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih

Hormat saya

Pimpinan Faskes