Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN DOKTER PENGAWAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg.Anna Hashina

Nip : 197002212002122004

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas sekupang

Unit kerja : UPT Puskesmas sekupang

Atas nama kepala UPT puskesmas sekupang ,dengan ini menyatakan bersedia menjadi
dokter pengawas pada praktek bidan dalam wilayah kerja UPT Puskesmas sekupang
dikecamatan sekupang, yaitu :

Nama : Yanti ratna dewi,Amd.Keb

Nip : 19811212 200312 2 003

Pekerjaan : Bidan

Alamat : Perumahan graha mas blok c4 no 17 kel.tanjung riau kecamatan sekupang kota
batam

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batam, 1 november 2016

Yang menyatakan

Drg.Anna hashina

Anda mungkin juga menyukai