Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PURNAMANITA. A.Md. Keb.


Tempat/Tanggal Lahir : Mandomai, 17 Agustus 1977
Alamat Rumah : Jl. RTA Milono KM 9, Palangka Raya
Alamat tempat Praktik : Jl. Kecipir Komp. Lewu Tatau VIII No. 03 Kel. Panarung,
Palangka Raya

Adalah benar memiliki Tempat Praktik Bersalin Mandiri yang beralamat di Jl. Kecipir Komp.
Lewu Tatau VIII No. 03 Kota Palangka Raya yang mulai beroperasi sejak tanggal 10 April 2018.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemilik Tempat Praktik

PURNAMANITA, A.Md. Keb

Anda mungkin juga menyukai