Surakarta Maret 2017

Kepada :
Yth. Direktur BPJS
Kota Surakarta
di Tempat

Lampiran : 13 Halaman
Perihal : Permohonan kerja sama

Dengan Hormat,
Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk kerja sama dengan Badan Pelayanan Jaminan
Sosial (BPJS) Kesehatan dengan data-data sebagai berikut:

Pemohon/ Pihak I

Nama : dr. Rizca Agil Maulida

Alamat Praktek : Kampung Bratan RT 01/ RW 6 Kec. Laweyan Kel. Pajang Solo
57146
No. HP : 085659814090 / 082180041127
Email : icha.maulida78@gmail.com
Status : Praktik Dokter Umum

Pihak II
Nama : Badan Pelayanan Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan
Alamat : Jl. Kimangun Sarkoro no.122 Sumber Banjarsari, Surakarta

Untuk melengkapi data maka saya lampirkan data sebagai berikut :

1. FC Surat Izin Praktik Dokter 2. FC Ijazah Dokter
3. FC STR Dokter 4. FC KTP
5. Pas foto 4X6 6. FC NPWP
7. Profile Faskes 8. FC Buku Tabungan
9. FC Ijazah & STR Perawat 10. FC Ijazah & SIP Bidan
11. FC MOU Apotek 12. FC MOU Laboratorium
 13. FC Sertifikat Pelatihan (EKG,
ACLS )

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas perhatian dan pertimbangan Bapak saya ucapkan
terima kasih.

Surakarta, Maret 2017

Pemohon

dr. Rizca Agil Maulida