PEMERINTAHAN KABUPATEN BATUBARA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PEMATANG PANJANG
Jl. Umum Medan – Kisaran Km. 110 Desa Pematang Panjang
Kecamatan Air Putih Kabupaten Batu Bara Kode Pos 21256

Pematang Panjang, 31 Oktober 2017

Nomor :440 / 622 / PKM-PP / 2017 Kepada Yth :

Perihal : Pengiriman Pasien RS Lasmi Kartika

Poli Penyakit Dalam

Dengan Hormat,

Bersama ini kami kirimkan pasien,

Nama : Ramlah
Umur : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Simpang Gambus
Kec.Lima Puluh Kab.Batu Bara
No Bpjs : 00022833355427
Diagnosa : hemoroid

Mohon Pemeriksaan dan pengobatan selanjutnya/tindakan-tindakan lain.

Dokter Pengirim,

Dr.Piola Tampubolon
NIP: 197010192005012001

NB : Rujukan berbentuk manual karena jaringan Wifi bermasalah dan ada

gangguan P.Care mohon kerjasama. Terima kasih