RumahSakitKramat 128

Jl. Kramat Raya No. 128 Jakarta Pusat- 10430 Nama :

Telp. : Tanggal lahir :
(021)3909513,3909514,3918287,3918288
Fax . : (021) 3909125
NRM :
Email : Info@rskramat128.com (Mohon isi atau tempelkan stiker jika ada)
Website : www.rskramat128.com

FORMULIR SKRINING TB

NO Gejala dan tanda TB YA Tidak

1 Batuk berdahak selama > 2-3 minggu

2 Batuk berdarah
3 Demam hilang timbul > 1 bulan
4 Keringat malam tanpa aktifitas
5 Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas
6 Pembesaran kelenjar getah bening ( benjolan di daerah
leher) dengan ukuran > 2 cm
7 Sesak nafas dan nyeri dada
8 Pernah minum obat paru dalam waktu lama sebelumnya
9 Ada anggota serumah yang pernah sakit paru-paru /TB
/Pengobatan paru lama
10 Penyakit lain :
1. Asma
2. PPOK
3. DM
4. HIV/ AIDS
5. SLE
6. Dll……sebutkan

Nama & TTD Petugas

(................................)
 RumahSakitKramat 128
Jl. Kramat Raya No. 128 Jakarta Pusat- 10430 Nama :
Telp. : Tanggal lahir :
(021)3909513,3909514,3918287,3918288
Fax . : (021) 3909125
NRM :
Email : Info@rskramat128.com (Mohon isi atau tempelkan stiker jika ada)
Website : www.rskramat128.com

Formulir Skrining TB Anak

Parameter 0 1 2 3 Jumlah

Laporan
Kontak TB Tidak jelas _ keluarga,BTA BTA ( + )
(-)atau BTA tidak
jelas/tidak tahu
Positif ( >
Uji Tuberkulin Negatif _ _ 10mm,atau > 5mm
( Mantouk ) pada keadaan
imonokompromais)
Berat badan / BB/TB < Klinis gizi buruk
keadaan gizi _ 90 % atau atau BB/TB < 70% _
BB/U< 80 atau BB/U< 60 %
%
Demam yang > 2 minggu
tidak di ketahui _ _ _
penyebabnya
Batuk kronis _ > 3 minggu _ _
Pembesaran >1
kelenjae limfe _ cm,lebih _ _
koli,aksila, dari 1
inguinal KGB,tidak
nyeri
Pembekakan Ada
tulang/sendi _ pembekak _ _
panggul,lutut, an
falang
Foto thoraks Normal, Gambaran
kelainan tidak sugestif TB _ _
jelas
Total Skor

Nama & TTD Petugas

Di Rujuk Ke :

Tanggal :
(......................................)
 RumahSakitKramat 128
Jl. Kramat Raya No. 128 Jakarta Pusat- 10430 Nama :
Telp. : Tanggal lahir :
(021)3909513,3909514,3918287,3918288
Fax . : (021) 3909125
NRM :
Email : Info@rskramat128.com (Mohon isi atau tempelkan stiker jika ada)
Website : www.rskramat128.com

FORMULIR SKRINING TB MDR

NO KRITERIA SUSPEK TB MDR YA Tidak

1 Kasus kronik /gagal pengobatan kategori 2

2 Pasien TB dengan hasil pemeriksaan dahak tetep positif
srtelah bulan ke 3 pengobatan kategori 2
3 Pasien TB yang pernah diobati termasuk OAT MDR
musalnya fluorokuinolon dan kanamisin
4 Pasien gagal pengobatan kategori 1
5 Paien kategori 1 dengan hasil pemeriksaan dahak tetep
positif setelah pemberian sisipan
6 Kasus TB kambuh (kategori 1 atau kategori 2 )
7 Pasien kategori 1 atau kategori 2 yang sudah berobat > 1
bulan kemudian default datang lagi untuk menjalani
pengobatan
8 Suspek TB yang tinggal dekat dengan pasien TB MDR
yang sudah terkonfirmasi
9 HIV aktif dengan gejala TB
-

Nama & TTD Petugas

(.....................................)

Di Rujuk Ke :

Tanggal :