RS.

KRAMAT 128
Jl. Kramat Raya No. 128 Jakarta Pusat – 10430
Telp. : ( 021 ) 3909513, 3909514, 3908287, 3918288
Fax : ( 021 ) 3909125
Website : www.rskramat128.com Email : info@rskramat128.com

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Usia :

Alamat :

Sebagai …………………sekaligus sebagai PMO ( Pengawas Minum Obat ) dari pasien tersebut
dibawah ini

Nama :

Usia :

Alamat :

Saya telah memahami perlunya minum obat yang telah diberikan oleh Dokter dan memahami
penjelasan yang telah diberikan oleh petugas kesehatan.

Untuk itu saya akan mengawasi pasien tersebut diatas untuk minum obat secara teratur serta
kontrol rutin sesuai anjuran Dokter.

Yang menerima Edukasi Yang memberi Edukasi

Nama Jelas dan Tanda Tangan Nama Jelas dan Tanda Tangan