FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT (ESO) SERIUS

ID Laporan No. (diisi oleh Badan POM): .........................

Formulir Laporan ESO Serius Obat Program TB
(kode site/Inisial pasien/nomor urut)
Informasi Pasien
Nama (singkatan/inisial): Jenis Kelamin: Umur:
x Laki-laki
□ Wanita
Berat badan: Tinggi badan: □ Hamil Suku:
□ Tidak Hamil
□ Tidak Tahu
Penyakit Utama: Penyakit / Kondisi lain yang Riwayat ESO yang pernah dialami sebelumnya:

……………………………………….… menyertai: -………………………………………….

……………………………………….… □ HIV -………………………………………….
…………………………………………. □ DM -………………………………………….
…………………………………………. □ Gangguan jantung -………………………………………….
…………………………………………. □ Gangguan ginjal -………………………………………….
…………………………………………. □ Lainnya, sebutkan……………. -………………………………………….
Obat TB yang digunakan
 OAT Kategori 1  OAT Kategori 2  OAT Kategori Anak
Paduan Standar Jangka
  Paduan Individual
Pendek

Masih dikonsumsi
Bentuk Tanggal Mulai Tidak
Nama Obat TB Dosis
Sediaan (Tgl/Bln/Thn) Ya Tanggal Akhir
(Tgl/Bln/Thn)

Obat lain yang dikonsumsi bersamaan dengan OAT (termasuk suplemen, obat tradisional, jamu, herbal)
-

Masih dikonsumsi
Tanggal Mulai
Nama Obat Bentuk Tidak
Dosis (Tgl/Bln/Thn)
(Dagang/Generik) Sediaan Ya Tanggal Akhir
(Tgl/Bln/Thn)
Deskripsi ESO serius yang terjadi Terminologi ESO serius

Tanggal mulai ESO (tanggal/bulan/tahun)

Tanggal akhir ESO (tanggal/bulan/tahun)

Data pemeriksaan penunjang (tuliskan hasil laboratorium, rontgen, dll serta tanggal pemeriksaan)
Laboratorium

Keterangan Tambahan (misalnya: pengobatan/tindakan yang

diberikan untuk mengatasi ESO, perubahan paduan pengobatan,
Jenis ESO serius
perubahan dosis, reaksi setelah obat dihentikan dan/atau
diberikan kembali dll)
Pilih salah satu (x):
□ Meninggal
□ Mengancam jiwa
□ Memerlukan rawat inap
□ Perpanjangan masa perawatan di RS
□ Menyebabkan kecacatan
□ Menyebabkan kelainan kongenital

Catatan:
.

Kesudahan ESO serius Hasil Penilaian Kausalitas

□ Sembuh □ Certain
□ Sembuh dengan gejala sisa □ Probable
□ Belum sembuh □ Possible
□ Meninggal □ Unlikely
□ Tidak diketahui □ Unassessable
Lain-lain:

Informasi Pelapor
Nama Pelapor: Jabatan: Tanggal Melaporkan:

Nama Fasyankes: No. Telepon Pelapor: Tanda Tangan

Alamat Fasyankes: