Rekomendasi Hasil Survey TB

Survei Reguler(07 May 2019 s/d 10 May 2019) - RS Umum Kramat 128 - ( Berlaku Sampai Tanggal : 06 May 2022 )
Standar No urut
ARK.1.1(Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat

mendesak, atau yang membutuhkan pertolongan
segera diberikan prioritas untuk asesmen dan
tindakan.) 4
ARK.1.3(Rumah sakit mempertimbangkan

kebutuhan klinis pasien dan memberi tahu pasien
jika terjadi penundaan dan kelambatan dan
penundaan pelaksanaan tindakan atau pengobatan
dan atau pemeriksaan penunjang diagnostik.) 2
ARK.2(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur proses pasien masuk rumah sakit untuk
rawat inap dan proses pendaftaran rawat jalan. ) 4
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur

proses pasien masuk rumah sakit untuk rawat inap
dan proses pendaftaran rawat jalan. ) 5
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur

proses pasien masuk rumah sakit untuk rawat inap
dan proses pendaftaran rawat jalan. ) 6
ARK.2.1(Saat admisi, pasien dan keluarga pasien

dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil yang
diharapkan dari asuhan, dan perkiraan biayanya.) 2
(Saat admisi, pasien dan keluarga pasien dijelaskan

tentang rencana asuhan, hasil yang diharapkan dari
asuhan, dan perkiraan biayanya.) 4
ARK.2.2(Rumah sakit menetapkan proses untuk

mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah
sakit.) 2
(Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola
alur pasien di seluruh bagian rumah sakit.) 3
ARK.3.1 (Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses kesinambungan pelayanan di
rumah sakit dan koordinasi diantara profesional
pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer
pelayanan pasien (MPP) atau Case Manager.) 5
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses kesinambungan pelayanan di
rumah sakit dan koordinasi diantara profesional
pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer
pelayanan pasien (MPP) atau Case Manager.) 6
ARK.4.1(Rumah sakit bekerja sama dengan praktisi

kesehatan di luar rumah sakit tentang tindak lanjut
pemulangan.) 1
(Rumah sakit bekerja sama dengan praktisi

kesehatan di luar rumah sakit tentang tindak lanjut
pemulangan.) 2
ARK.4.2(Ringkasan pasien pulang (discharge

summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap.) 1
(Ringkasan pasien pulang (discharge summary)
dibuat untuk semua pasien rawat inap.) 2
ARK.4.3(Untuk pasien rawat jalan yang

membutuhkan asuhan yang kompleks atau
diagnosis yang kompleks dibuat catatan tersendiri
Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan
tersedia untuk PPA.) 3
(Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan

asuhan yang kompleks atau diagnosis yang
kompleks dibuat catatan tersendiri Profil Ringkas
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk
PPA.) 4
ARK.4.4(Rumah sakit menetapkan proses untuk

mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien dan
memberitahu staf rumah sakit bahwa mereka
berniat keluar rumah sakit serta menolak rencana
asuhan medis.) 2
ARK.4.4.1(Rumah sakit menetapkan proses untuk

mengelola pasien yang menolak rencana asuhan
medis yang melarikan diri.) 2
(Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola

pasien yang menolak rencana asuhan medis yang
melarikan diri.) 3
ARK.5.1(Rumah sakit menetapkan proses rujukan

untuk memastikan pasien pindah dengan aman.) 3
(Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk

memastikan pasien pindah dengan aman.) 5
ARK.5.2(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam
medis pasien.) 1
128 - ( Berlaku Sampai Tanggal : 06 May 2022 )
Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
Pasien dengan kebutuhan Dari 5 RM ada 2 RM Belum

mendesak diberikan prioritas. dilaksanakan sesuai dengan
(D,W,S) skala prioritas
Pasien diberi tahu alasan

penundaan dan kelambatan
pelayanan dan diberi informasi
tentang alternatif yang tersedia Dari 5 RM ada 3RM sudah ada
sesuai kebutuhan klinis pasien dan pelaksanaannya tetapi tidak
dicatat di rekam medis. (D,W) semua dicatat didalam RM
Dari 5 RM ada 2 RM dilakukan

Ada pelaksanaan proses menahan edukasi pelaksanaan menahan
pasien untuk observasi. (D,W) pasien untuk observasi
Ada pelaksanaan proses mengelola Ada Bukti tentang pemberian

pasien bila tidak tersedia tempat informasi rujukan namun tidak
tidur pada unit yang dituju maupun ada bukti pengelolaan pasien
di seluruh rumah sakit. (D,W) apabila tempat tidak tersedia
Staf memahami dan melaksanakan Belum semua staf memahami

semua proses sesuai dengan dan melaksanakan proses sesuai
regulasi. (D,W) regulasi
Penjelasan termasuk hasil asuhan 5 RM ada 3 RM

yang diharapkan dan mendokumentasikan hasil
didokumentasikan. (D,W) asuhan yan diharapkan
dari lima keluarga pasien ada

Penjelasan yang diberikan dipahami dua yang memahami
oleh pasien atau keluarga untuk penjelasan yang diberikan
membuat keputusan. (W) tentang rencana asuhan
Belum optimal pelaksanaan

pengaturan alur pasien untuk
Ada pelaksanaan pengaturan alur menghindari penumpukan
pasien untuk menghindari termasuk pada keadaan
penumpukan. (D,W) bencana
Dilakukan evaluasi terhadap
pengaturan alur pasien secara Belum ada bukti pelaksanaan
berkala dan melaksanakan upaya evaluasi dan upaya perbaikan
perbaikannya. (D,O,W) alur pasien secara berkala
Baru ada 1 MPP dan baru

dilaksanakan 5 bulan catatan
Kesinambungan dan koordinasi MPP kesinambungan dan
proses pelayanan didukung dengan koordinasi dalam proses
menggunakan perangkat pelayanan pendukung dan
pendukung, seperti rencana asuhan rencana asuhan pasien tetapi
PPA, catatan MPP, panduan, atau belum semua Belum ada
perangkat lainnya. (D,O,W) catatan MPP
Belum semua pasien ada bukti

Kesinambungan dan koordinasi tentang pelaksanaan koordinasi
dapat dibuktikan di semua dan kesinambungan pada
tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W) rencana asuhan pasien
Ada bukti pemulangan pasien yang

rencana pemulangannya kompleks
(discharge planning) dimulai sejak
awal pasien masuk rawat inap
melibatkan semua PPA terkait serta 3 RM dari 5 RM ada
difasilitasi oleh MPP, untuk pemulangan pasien disertai
kesinambungan asuhan sesuai kriteria pasien yang
dengan kondisi kesehatan dan memerlukan p3 discharge
kebutuhan pelayanan pasien. (D,W) planing
Pada tindak lanjut pemulangan

pasien bila diperlukan dapat
ditujukan kepada fasilitas kesehatan Belum ada bukti tindak lanjut
baik perorangan ataupun institusi pemulangan pasien ditujukan
yang berada di komunitas dimana kepada fasilitas kesehatan baik
pasien berada yang bertujuan untuk perorangan atau institusi yang
memberikan bantuan pelayanan. berada di komunitas dimana
(D) pasien berada
3 RM dari 5 RM tidak lengkap

mendokumentasikan ringkasan
Ringkasan pulang memuat riwayat pulang memuat riwayat
kesehatan, pemeriksaan fisik, dan kesehatan pemeriksaan fisik
pemeriksaan diagnostik. (D) dsn diaagnostik
3 RM dari 5 RM tidak lengkap
Ringkasan pulang memuat indikasi ringkasan pulang memuat
pasien dirawat inap, diagnosis, dan indikasi pasien dirawat inap
komorbiditas lain. (D) diagnosa dan komorbiditas lain
pelaksanaan baru berjalan 2

Informasi penting yang dimasukkan bulan pencatatan informasi
ke dalam PRMRJ diidentifikasi oleh penting yang dimasukkan ke
DPJP. (R,D) dalam PRMRJ pasien oleh DPJP
Proses tersebut dievaluasi untuk

memenuhi kebutuhan para DPJP Belum ada bukti pelaksanaan
dan meningkatkan mutu serta tentang evaluasi pengisian
keselamatan pasien. (D,W) PRMRJ oleh DPJP
Ada bukti pemberian edukasi Belum ada bukti pemberian

kepada pasien tentang risiko medis edukasi ttg risiko medis akibat
akibat asuhan medis yang belum asuhan medis yang belum
lengkap. (D,O,W) lengkap
Belum pernah terjadi RS

Rumah sakit melakukan identifikasi melakukan identifikasi pasien
pasien menderita penyakit yang menderita penyakit yang
membahayakan dirinya sendiri atau membahayakan dirinya sendiri
lingkungan. (D,W) atau lingkungan
Rumah sakit melaporkan ke pada

pihak yang berwenang bila ada Belum ada bukti pemberian
indikasi kondisi pasien yang informasi laporan kepada pihak
membahayakan dirinya sendiri atau yang berwenang atau keluarga
lingkungan. (D,W) pasien
Selama proses rujukan tersedia

obat, bahan medis habis pakai, alat Peralatan medis bahan habis
kesehatan, dan peralatan medis pakai serta obat selama proses
sesuai dengan kebutuhan kondisi rujukan belum sesuai dengan
pasien. (D,O,W) standar
Dari 5 RM ada 3 RM dijelaskan

Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang
apabila rujukan yang dibutuhkan dibutuhkan tidak dapat
tidak dapat dilaksanakan. (D) dilaksanakan
Dari 5 RM ada 3 RM rujukan
Dokumen rujukan berisi nama dari berisinama dari fasilitas
fasilitas pelayanan kesehatan yang pelayanan kesehatan yang
menerima dan nama orang yang menerima dan nama orang yang
menyetujui menerima pasien. (D) menyetujui menerima pasien
Rekomendasi Rencana Perbaikan Schedule
Agar dilaksanakan secara optimal kebutuhan

mendesak sesuai sekala prioritas
Catat dalam RM dan Lengkapi dengan bukti

pemberitahuan alasan penundaan dan
kelambatan pelayanan di RM
Agar ada Bukti tentang edukasi pelaksanaan

menahan pasien untuk observasi
Agar ada Bukti tentang pengelolaan pasien

apabila tempat tidak tersedia
Lakukan pelatihan kepada staf untuk

melaksanakan proses sesuai regulasi
Agar mendokumentasikan hasil asuhan yan

diharapkan
Perlu pelatihan untuk meningkatkan

komunikasi kepada semua PPA agardapat
memberikan penjelasan yang mudah
dipahami oleh pasien keluarga
Agar ada Bukti tentang pelaksanaan

pengaturan alur pasien untuk menghindari
penumpukan termasuk pada keadaan
bencana
Lakukan evaluasi dan upaya perbaikan
pengaturan alur pasien secara berkala
Buat bukti pelaksanaan koordinasi proses

pelayanan yang di fasilitasi oleh MPP
Tingkatkan pelaksanaan koordinasi dan

kesinambungan pada asuhan pasien
Laksanakan catatan RM tentang pemulangan

pasien disertai kriteria pasien yang
memerlukan p3 discharge planing
Agar dilaksanakan tindak lanjut pemulangan

pasien ditujukan kepada fasilitas kesehatan
baik perorangan atau institusi yang berada di
komunitas dimana pasien berada
Agar RM ringkasan pulang memuat riwayat

kesehatan pemeriksaan fisik dsn diaagnostik
Agar RM ringkasan pulang memuat indikasi
pasien dirawat inap diagnosa dan
komorbiditas lain
Buat regulasi tentang pelaksanaan pencatatan

informasi penting yang dimasukkan ke dalam
PRMRJ pasien oleh DPJP
Buat regulasi tentang pelaksanaan evaluasi

pengisian PRMRJ oleh DPJP
Laakukan dan catat dalam RM ttg pemberian

edukasi risiko medis akibat asuhan medis
yang belum lengkap
Buat bukti RS melaksanakan melakukan

identifikasi pasien menderita penyakit yang
membahayakan
Agar dilaksanakan pemberian informasi

laporan kepada pihak yang berwenang atau
keluarga pasien
Selama proses rujukan untuk disiapkan

peralatan medis bahan habis pakai dan obat
yang sesuai dengan kebutuhan pasien
Agar pada semua RM dijelaskan apabila

rujukan yang dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan
Buat dokumen rujukan berisinama dari
fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima
dan nama orang yang menyetujui menerima
pasien
Standar No urut Elemen Penilaian
AP.1(Rumah sakit menentukan isi, jumlah dan jenis

asesmen awal pada disiplin medis dan keperawatan
yang meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, Ada bukti keterlibatan keluarga dalam
pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, melengkapi asesmen awal. (D,W) (lihat
sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien. ) 4 HPK 2 EP1)
AP.1.1(Asesmen awal masing-masing pasien rawat Ada bukti pelaksanaan asesmen awal
inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pasien rawat inap menghasilkan
pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, diagnosis awal dan masalah kesehatan
sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.) 3 pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3)
(Asesmen awal masing-masing pasien rawat inap Ada bukti pelaksanaan asesmen awal
meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pasien rawat inap harus selesai dalam
pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, waktu 24 jam atau lebih cepat sesuai
sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.) 4 dengan kondisi pasien. (D,W)
(Asesmen awal masing-masing pasien rawat inap

meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, Ada bukti pelaksanaan asesmen awal
pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, pasien rawat inap menghasilkan rencana
sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.) 5 asuhan (D,W)
AP.1.2(Asesmen awal masing-masing pasien rawat Ada bukti pelaksanaan asesmen awal
jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pasien rawat jalan meliputi riwayat
pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik
sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.) 2 (D,W)
(Asesmen awal masing-masing pasien rawat jalan Ada bukti pelaksanaan asesmen awal
meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pasien rawat jalan menghasilkan
pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, diagnosis awal dan masalah kesehatan
sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.) 4 pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3)
(Asesmen awal masing-masing pasien rawat jalan

meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, Ada bukti pelaksanaan asesmen awal
pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, pasien rawat jalan menghasilkan
sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.) 5 rencana asuhan (D,W)
(Asesmen awal masing-masing pasien rawat jalan Ada bukti pelaksanaan pasien rawat
meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, jalan dengan penyakit kronis, asesmen
pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan.
sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.) 7 (D,W)
AP.1.3(Asesmen awal masing-masing pasien gawat

darurat meliputi pemeriksaan fisik, riwayat Ada bukti pelaksanaan asesmen awal
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, pasien gawat darurat meliputi faktor bio-
psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual psiko-sosio-kultural-spiritual berfokus
pasien.) 3 pada kondisi pasien. (D,W)
(Asesmen awal masing-masing pasien gawat

darurat meliputi pemeriksaan fisik, riwayat Ada bukti pelaksanaan asesmen awal
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, pasien gawat darurat menghasilkan
psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual diagnosis awal dan masalah kesehatan
pasien.) 4 pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3 )
(Asesmen awal masing-masing pasien gawat

darurat meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, Ada bukti pelaksanaan asesmen awal
psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien gawat darurat menghasilkan
pasien.) 5 rencana asuhan (D,W)
AP.1.4(Asesmen awal pasien mencakup juga

skrining status nutrisi, kebutuhan fungsional, dan Pasien diskrining untuk risiko nutrisional
kebutuhan khusus lainnya, kemudian dirujuk untuk sebagai bagian dari asesmen awal .
asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.) 2 (D,W) (lihat SKP 1 EP 4)
AP.1.4.1(Asesmen awal pasien mencakup juga

kebutuhan fungsional, termasuk risiko jatuh, Pasien diskrining untuk kebutuhan
kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan fungsional termasuk risiko jatuh. (lihat
lebih lanjut jika perlu.) 2 SKP 6) (D,W)
Pasien dengan kebutuhan fungsional

(Asesmen awal pasien mencakup juga kebutuhan lanjutan termasuk risiko jatuh,
fungsional, termasuk risiko jatuh, kemudian dirujuk memperoleh asuhan yang sesuai
untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.) 3 ketentuan RS. (D,W)
Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada

asesmen awal, lakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien,
dan pengukuran intensitas dan kualitas
AP.1.5(Semua pasien rawat inap dan rawat jalan nyeri seperti karakter,
diskrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri kekerapan/frekuensi, lokasi dan
dilakukan asesmen.) 2 lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)
Asesmen dicatat sedemikian sehingga
memfasilitasi asesmen ulangan yang
(Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria
terhadap nyeri dan jika ada nyeri dilakukan yang dikembangkan oleh RS dan
asesmen.) 3 kebutuhan pasien. (D,W)
AP.1.6(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Terhadap populasi pasien tsb

asesmen tambahan untuk populasi pasien dilaksanakan asesmen tambahan sesuai
tertentu.) 2 regulasi RS. (D,W)
AP.2(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melakukan asesmen ulang bagi semua pasien
dengan interval waktu berdasarkan kondisi, Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang
tindakan, untuk melihat respons pasien, dan medis dilaksanakan minimal satu kali
kemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan dan sehari, termasuk akhir minggu / libur
atau rencana pulang.) 2 untuk pasien akut (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melakukan asesmen ulang bagi semua pasien
dengan interval waktu berdasarkan kondisi,
tindakan, untuk melihat respons pasien, dan Ada bukti asesmen ulang oleh PPA
kemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan dan lainnya dilaksanakan dengan interval
atau rencana pulang.) 4 sesuai regulasi RS. (D,W)
AP.3 (Rumah sakit menetapkan regulasi tentang PPA

yang kompeten dan diberi kewenangan melakukan PPA yang kompeten dan berwenang
asesmen awal dan asesmen ulang.) 2 melakukan asesmen (D,W)
AP.5.1(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa

seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola Ada bukti pelaksanaan program kendali
pelayanan laboratorium.) 5 mutu. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa seorang

(atau lebih) yang kompeten dan berwenang, Ada bukti pelaksanaan monitoring dan
bertanggung jawab mengelola pelayanan evaluasi semua jenis pelayanan
laboratorium.) 6 laboratorium. (D,W)
AP.5.3(Rumah sakit menyusun program manajemen Ada bukti pelaksanaan program

risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan manajemen risiko sebagai bagian dari
evaluasi, di dokumentasikan dan program sejalan manajemen risiko RS dan program
dengan program manajemen risiko fasilitas dan pencegahan dan pengendalian infeksi
program pencegahan dan pengendalian infeksi.) 2 (D,W)
(Rumah sakit menyusun program manajemen risiko
di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di
dokumentasikan dan program sejalan dengan Ada bukti laporan kepada pimpinan RS
program manajemen risiko fasilitas dan program paling sedikit satu tahun sekali dan bila
pencegahan dan pengendalian infeksi.) 3 ada kejadian. (D,W)
AP.5.3.1(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa Ada bukti unit laboratorium

unit laboratorium melaksanakan proses untuk melaksanakan manajemen risiko fasilitas
mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan- dan risiko infeksi sesuai regulasi di RS
bahan dan limbah biologis berbahaya.) 1 (D,W)
Hasil laboratorium yang kritis dicatat

AP.5.3.2(Ada prosedur melaporkan hasil didalam rekam medis pasien (lihat juga
laboratorium yang kritis.) 2 SKP 2 .1 EP 2 ) (D,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap seluruh proses,
(Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium yang agar memenuhi ketentuan serta
kritis.) 4 dimodifikasi sesuai kebutuhan. (D,W)
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu

AP.5.4(Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium.
penyelesaian pemeriksaan laboratorium.) 2 (D,W)
(Rumah sakit menetapkan kerangka waktu Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan laboratorium.) 3 penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W)
Pemeriksaan laboratorium harus

AP.5.8(Rumah sakit menetapkan nilai normal dan dilengkapi dengan permintaan
rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil pemeriksaan tertulis disertai dengan
laboratorium klinis.) 2 ringkasan klinis. (D,W)
Pemberian darah harus mendapatkan

persetujuan dari pasien atau keluarga,
yang sebelumnya telah mendapatkan
AP.5.11(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penjelasan tentang tujuan, manfaat,
penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin risiko dan komplikasi pemberian
pelayanan yang diberikan sesuai peraturan transfusi darah dan produk darah. (D,W)
perundang-undangan dan standar pelayanan.) 2 (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)
Ada bukti dilaksanakan monitoring dan

(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang evaluasi pemberian transfusi darah dan
penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin produk darah dan dilaporkan bila terjadi
pelayanan yang diberikan sesuai peraturan reaksi transfusi. (D,W) (Lihat juga PAP 3.3
perundang-undangan dan standar pelayanan.) 3 dan PMKP 9.2 EP 2)
AP.5.11.1(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa
seorang profesional yang kompeten dan Seorang profesional yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab untuk berwenang, ditetapkan
penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin bertanggungjawab untuk pelayanan
pelayanan yang diberikan sesuai peraturan darah dan tranfusi (lihat juga, PAP.3.3;
perundangan dan standar pelayanan.) 1 TKRS.9) (R)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa seorang

profesional yang kompeten dan berwenang,
bertanggung jawab untuk penyelenggaraan
pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang
diberikan sesuai peraturan perundangan dan Ada supervisi meliputi a) s/d d) di
standar pelayanan.) 2 maksud dan tujuan.(D,W)
AP.6(Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan

radiologi intervensional tersedia untuk memenuhi Ada daftar spesialis dalam bidang
kebutuhan pasien, semua pelayanan ini memenuhi diagnostik khusus dapat dihubungi jika
peraturan perundang-undangan.) 3 dibutuhkan ( D,W )
Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga)

(Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi untuk kerjasama berdasarkan pada
intervensional tersedia untuk memenuhi kebutuhan sertifikat mutu dan diikuti perjanjian
pasien, semua pelayanan ini memenuhi peraturan kerjasama sesuai peraturan perundang-
perundang-undangan.) 4 undangan. (D,W)
AP.6.1(Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa

seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan
intervensional.) 2 evaluasi regulasi. (D,W)
(Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa seorang

(atau lebih) yang kompeten dan berwenang,
bertanggung jawab mengelola pelayanan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi Ada bukti pengawasan pelaksanaan
intervensional.) 4 administrasi. (D,W)

bertanggung jawab mengelola pelayanan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi Ada bukti pelaksanaan program kendali
intervensional.) 5 mutu. (D,W)
bertanggung jawab mengelola pelayanan Ada bukti pelaksanaan monitoring dan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi evaluasi semua jenis pelayanan RIR
intervensional.) 6 (D,W)
AP.6.3(Rumah sakit menyusun program manajemen

risiko di pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan
Radiologi Intervensional, dilaksanakan, dilakukan
evaluasi, di dokumentasikan dan program sejalan
dengan program manajemen risiko fasilitas dan Ada bukti laporan kepada pimpinan RS
program pencegahan dan pengendalian paling sedikit satu tahun sekali dan bila
infeksi( lihat juga MFK 5 ).) 3 ada kejadian. (D,W) (lihat juga MFK 3)
AP.6.4(Rumah sakit menetapkan kerangka waktu Dilakukan pencatatan dan evaluasi

penyelesaian pemeriksaan radiodiagnostik, imajing waktu penyelesaian pemeriksaan RIR.
dan radiologi intervensional.) 2 (D,W)
(Rumah sakit menetapkan kerangka waktu Dilakukan pencatatan dan evaluasi

penyelesaian pemeriksaan radiodiagnostik, imajing waktu penyelesaian pemeriksaan cito.
dan radiologi intervensional.) 3 (D,W) (lihat juga, PAB.7)
6 May 2022 )
Fakta dan Analisis Rekomendasi
dari 5 RM adan 3 RM memiliki keterlibatan Agar pada RM dicatat dikutsertakan keterlibatan

keluarga dalam melengkapi asesmen awal keluarga dalam melengkapi asesmen awal
dari 5 RM adan 3 RM Ada bukti pelaksanaan Agar pada RM Ada bukti pelaksanaan asesmen
asesmen awal pasien ranap menghasilkan awal pasien ranap menghasilkan diagnosis awal
diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien dan masalah kesehatan pasien
Agar pada RM Ada bukti pelaksanaan asesmen

dari 5 RM 2 RM Tidak dicatat jam pencatatan awal pasien ranap harus selesai dlm waktu 24 jam
dalam RM dan tidak dapat diselesaikan dalam atau lebih cepat sesuai dgn kondisi pasien Dan
24 jam Pada hari libur laksanakan pencatatan jam pemeriksaan
dari 5 RM adan 3 RM Ada pelaksanaan

asesmen awal pasien ranap menghasilkan Agar pada RM Ada bukti pelaksanaan asesmen
rencana asuhan awal pasien ranap menghasilkan rencana asuhan
dari 5 RM ada 3 RM melaksanakan asesmen Agar dilaksanakan asesmen awal pada pasien rajal
awal pasien rajal meliputi riwayat kesehatan meliputi riwayat kesehatan pasien dan
pasien dan pemeriksaan fisik pemeriksaan fisik
dari 5 RM adan 3 RM Ada pelaksanaan Agar dilaksanakan asesmen awal pada pasien rajal
asesmen awal pasien rajal menghasilkan menghasilkan diagnosis awal dan masalah
diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien kesehatan pasien
dari 5 RM adan 3 RM melaksanakan asesmen Agar dilaksanakan asesmen awal pada pasien rajal
awal pasien rajal menghasilkan rencana asuhan menghasilkan rencana asuhan
Tidaj ada bukti ditemukan pelaksanaan pasien Agar dilaksanakan pada pasien rajal dgn penyakit
rajal dgn penyakit kronis asesmen awal kronis asesmen awal diperbaharui setelah 3 tiga
diperbaharui setelah 3 tiga bulan bulan
dari 5 RM pada 3 RM Ada pelaksanaan

asesmen awal pasien GD meliputi faktor bio
psiko sosio kultural spiritual berfokus pada Laksanakan asesmen awal oleh DPJP dan PPA pada
kondisi pasien dan asesmen awal dilaksanakan semua RM pasien GD meliputi faktor bio psiko
oleh dokter jaga sosio kultural spiritual berfokus pada kondisi pasien
dari 5 RM pada 3 R M ada pelaksanaan Laksanakan asesmen awal pada semua RM

asesmen awal pasien GD menghasilkan asesmen awal pasien GD menghasilkan diagnosis
diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien awal dan masalah kesehatan pasien
dari 5 RM pada 3 RM ada pelaksanaan

asesmen awal pasien GD menghasilkan rencana Laksanakan asesmen awal pada semua RM GD
asuhan menghasilkan rencana asuhan
dari 5 RM pada 3 RM Pasien diskrining untuk Agar semua pasien Pasien diskrining untuk risiko
risiko nutrisional sbg bagian dari asesmen awal nutrisional sbg bagian dari asesmen awal
Dalam 5 RM ada 3 RM tidak mencatat tentang Agar ad Bukti pada semua RM tentang skrining
skrining kebutuhan fungsional dan risiko jatuh kebutuhan fungsional dan risiko jatuh
dari 5 RM ada 2 RM terdapat hasil skrining Agar pada semua RM hasil skrining kebutuhan
kebutuhan fungsional dan risiko jatuh fungsional dan risiko jatuh memperoleh asuhan
memperoleh asuhan yang sesuai ketentuan RS yang sesuai ketentuan RS
diidentifikasi rasa nyeri pada asesmen awal

namun belum dilaksankan asesmen lebih Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada asesmen
mendalam sesuai dgn umur pasien dan awal lakukan asesmen lebih mendalam sesuai dgn
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti umur pasien dan pengukuran intensitas dan
karakter kekerapan frekuensi lokasi dan kualitas nyeri seperti karakter kekerapan frekuensi
lamanya lokasi dan lamanya
dari 5 RM pada 3 RM Asesmen dicatat Agar Asesmen dicatat sedemikian shg memfasilitasi
sedemikian shg memfasilitasi asesmen ulangan asesmen ulangan yg teratur dan tindak lanjut
yg teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yg sesuai kriteria yg dikembangkan oleh RS dan
dikembangkan oleh RS dan kebutuhan pasien kebutuhan pasien
dari 5 RM pada 2 RM Terhadap populasi pasien

tsb dilaksanakan asesmen tambahan sesuai Terhadap populasi pasien agar dilaksanakan
regulasi RS asesmen tambahan sesuai regulasi RS
pelaksanaan asesmen ulang medis

dilaksanakan minimal satu kali sehari akhir laksakan asesmen ulang medis dilaksanakan
minggu dilaksanakan oleh dokter jaga minimal satu kali sehari termasuk akhir minggu
dari 5 RM pada 2 RM asesmen ulang oleh PPA

lainnya dilaksanakan dgn interval sesuai
regulasi RS asesmen ulasng ada yang Agar dilaksanakan asesmen ulang oleh PPA lainnya
dikerjakan oleh dokter ruangan dilaksanakan dgn interval sesuai regulasi RS
5 RM hanya pada 3 RM Ditemukan adanya

pencatatan Asesmen awal dilaksanakan oleh
PPA tidak yang bewenang Doter rangan Agar pencatatan Asesmen awal dilaksanakan oleh
mencatat diCPPT PPA yang bewenang
Belum lengkap pelaksanaan program kendali

mutu Llaksanakan program kendali mutu
A pelaksanaan da monitoring namun belum

secara lengkap evaluasi semua jenis pelayanan Laksanakan monitoring dan evaluasi semua jenis
lab pelayanan lab
Belum ada eye wsher spell kit belum lengkap

Belum jelas pelaksanaan program manajemen
risiko laboratorium sbg bagian dari manajemen laksanakan program manajemen risiko sbg bagian
risiko RS dan program pencegahan dan dari manajemen risiko RS dan program pencegahan
pengendalian infeksi dan pengendalian infeksi
Belum lengkap Baru dilakukan laporan SPM Buat laporan kepada pimpinan rumah sakit paling
kepada pimpinan rumah sakit tiap tahun sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian
Tidak ada eye washer dan penggunaan spell kit Agar unit lab melaksanakan manajemen risiko
belum sesuai prosedur fasilitas dan risiko infeksi sesuai regulasi di RS
dari 5 RM ada 3 RM dicatat Hasil lab yg kritis Agar Hasil lab yg kritis dicatat didalam rekam medis
dicatat didalam rekam medis pasien pasien
Belum optimal pelaksanaan evaluasi dan

adabelum tindak lanjut thd seluruh proses Laksanakan evaluasi dan tindak lanjut thd seluruh
agar memenuhi ketentuan serta dimodifikasi proses agar memenuhi ketentuan serta
sesuai kebutuhan dimodifikasi sesuai kebutuhan
Sudah ada pencatatan namun belum

dilaksanakan evaluasi waktu penyelesaian Laksanakan pencatatan dan evaluasi waktu
pemeriksaan lab penyelesaian pemeriksaan lab
Sudah ada pencatatan namun belum

dilaksanakan evaluasi waktu penyelesaian Laksanakan pencatatan dan evaluasi waktu
pemeriksaan cito penyelesaian pemeriksaan cito
Dari 5 RM ada 3 RM Pemeriksaan lab

dilengkapi dgn permintaan pemeriksaan Pemeriksaan lab harus dilengkapi dgn permintaan
tertulis disertai dgn ringkasan klinis pemeriksaan tertulis disertai dgn ringkasan klinis
dari 5 RM pada 2 RM Pemberian darah

mendapatkan persetujuan dari pasien atau Agar ad bukti Pemberian darah harus mendapatkan
keluarga yg sebelumnya telah mendapatkan persetujuan dari pasien atau keluarga yg
penjelasan ttg tujuan manfaat risiko dan sebelumnya telah mendapatkan penjelasan ttg
komplikasi pemberian transfusi darah dan tujuan manfaat risiko dan komplikasi pemberian
produk darah transfusi darah dan produk darah
Dari 5 RM ada 2 RM melaksanakan monitoring

dan evaluasi pemberian transfusi darah dan Agar ada bukti dilaksanakan monitoring dan
produk darah dan dilaporkan bila terjadi reaksi evaluasi pemberian transfusi darah dan produk
transfusi darah dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi
Tidak terbukti ada seorang profesional yang
kompeten dan berwenang ditetapkan
bertanggung jawab untuk pelayanan pelayanan Agar ada da seorang profesional yang kompeten
darah dan tranfusi Implementasi melalui dan berwenang ditetapkan bertanggung jawab
Laboratorium klinik untuk pelayanan pelayanan darah dan tranfusi
Ada MOU namun tidak ada sertifikat mutu Agar ada swertifikat mutu
belum ada bukti pelaksanaan penyusunan dan

evaluasi regulasi laksanakan penyusunan dan evaluasi regulasi
Belum ada pegai administrasi Agar Ada pegawai administrasi
Baru dilaksanakan penggunaan APD ketepatan

Identifikasi pasien dan tidak adfanya
resikojatuh pasien Laksanakan program kendali mutu
Belum 0ptimal pelaksanaan monitoring laksanakan monitoring evaluasi semua jenis
evaluasi semua jenis pelayanan RIR pelayanan RIR
Dilakukan pencatatan namun belum ada

buktidilaksanakan evaluasi waktu penyelesaian Agar Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
pemeriksaan RIR penyelesaian pemeriksaan RIR
Dilakukan pencatatan namun belum ada bukti

dilakukan evaluasi waktu penyelesaian Agar Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
pemeriksaan cito penyelesaian pemeriksaan cito
Rencana Perbaikan Schedule
Standar No urut
PAP.2(Ditetapkan proses untuk

melakukan integrasi serta koordinasi
pelayanan dan asuhan kepada setiap
pasien.) 4
PAP.2.1(Rencana asuhan individual setiap

pasien dibuat dan didokumentasikan.) 4
(Rencana asuhan individual setiap pasien

dibuat dan didokumentasikan.) 5
PAP.2.3(Rumah sakit menetapkan

regulasi tindakan klinis dan diagnostik
yang diminta, dilaksanakan dan diterima
hasilnya, serta disimpan di berkas rekam
medis pasien.) 4
PAP.2.4(Pasien dan keluarga diberi tahu

tentang hasil asuhan dan pengobatan
termasuk hasil asuhan yg tidak
diharapkan.) 1
(Pasien dan keluarga diberi tahu tentang

hasil asuhan dan pengobatan termasuk
hasil asuhan yg tidak diharapkan.) 2
PAP.3(Rumah sakit menetapkan regulasi

bahwa asuhan pasien risiko tinggi dan
pemberian pelayanan risiko tinggi
diberikan berdasar atas panduan praktik
klinis dan peraturan perundangan.) 4
PAP.3.1(Staf klinis dilatih untuk

mendeteksi (mengenali) perubahan
kondisi pasien memburuk dan mampu
melakukan tindakan.) 2
(Staf klinis dilatih untuk mendeteksi
(mengenali) perubahan kondisi pasien
memburuk dan mampu melakukan
tindakan.) 3
PAP.3.5(Regulasi mengarahkan asuhan

pasien penyakit menular dan immuno-
suppressed.) 2
(Regulasi mengarahkan asuhan pasien

penyakit menular dan immuno-
suppressed.) 3
PAP.3.8(Rumah sakit memberikan

pelayanan khusus terhadap pasien usia
lanjut, mereka yang cacat, anak, serta
populasi yang berisiko disiksa dan risiko
tinggi lainnya termasuk pasien dengan
risiko bunuh diri.) 3
(Rumah sakit memberikan pelayanan

khusus terhadap pasien usia lanjut,
mereka yang cacat, anak, serta populasi
yang berisiko disiksa dan risiko tinggi
lainnya termasuk pasien dengan risiko
bunuh diri.) 4

pelayanan khusus terhadap pasien yang
mendapat kemoterapi atau pelayanan
lain yang berisiko tinggi (misalnya terapi
hiperbarik dan pelayanan radiologi
intervensi).) 3
PAP.4(Tersedia berbagai pilihan makanan

sesuai dengan status gizi pasien dan
konsisten dengan asuhan klinisnya.) 7
PAP 6(Rumah sakit menetapkan

pelayanan pasien untuk mengatasi
nyeri.) 3
(Rumah sakit menetapkan pelayanan
pasien untuk mengatasi nyeri.) 4
PAP.7(Dilakukan asesmen dan asesmen

ulang terhadap pasien dalam tahap
terminal dan keluarganya sesuai dengan
kebutuhan mereka.) 2
(Dilakukan asesmen dan asesmen ulang

terhadap pasien dalam tahap terminal
dan keluarganya sesuai dengan



pelayanan pasien dalam tahap terminal
dengan memperhatikan kebutuhan
pasien dan keluarga serta
mengoptimalkan kenyamanan dan
martabat pasien yang didokumentasikan
dalam rekam medis.) 2

pasien dalam tahap terminal dengan
memperhatikan kebutuhan pasien dan
keluarga serta mengoptimalkan
kenyamanan dan martabat pasien yang
didokumentasikan dalam rekam medis.) 3


um Kramat 128 - ( Berlaku Sampai Tanggal : 06 May 2022 )
Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
Di form CPPT dalam rekam medis di ICU

Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau ditemukan kesimpulan rapat dari tim PPA
diskusi lain tentang kerjasama atau diskusi tentang kerjasama namun
didokumentasikan dalam CPPT. (D,W) belum dilaksanakan di Ranap
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala 4 dari 10 RM ada pelaksanaan evaluasi

sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhirkan, berkala sesuai dengan kondisi pasien
atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen dimutahirkan atau direvisi oleh tim PPA
ulang. (D,W) berdasarkan atas assesmen ulang
Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan

dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan
kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP. 2 dari 5 RM DPJP melaksanakan verifikasi
(D,W) pada CPPT
Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan Belum ada bukti pasien rawat jalan bila
diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan dilakukan tindakan diagnostik invasif
asesmen serta pencatatannya dalam rekam berisiko harus dilakukan asesmen serta
medis. (D,W) pencatatannya dalam rekam medis
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang Pada 70 persen pasien dan keluarga
hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK diberikan informasi tang hasil asuhan dan
2.1.1, EP 1). (D,W) pengobatan
Dari 10 RM ada pada 3 RM Pasien dan

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang keluarga diberikan informasi tentang
hasil asuhan dan pengobatan yang tidak hasil asuhan dan pengobatan yg tidak
diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W) diharapkan
Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi Belum jelas pengembangan pelayanan
dimasukkan ke dalam program peningkatan risiko tinggi dimasukkan ke dalam program
mutu rumah sakit. (D,W) peningkatan mutu rumah sakit
Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS. Baru dilakukan 2 bulan y l staf klinis dilatih
(D,W) EWS
Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS. 70 persen staf klinis mampu
(D,W,S) melaksanakan EWS
ada scrining Tb dan HIV namun Ruang

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit tunggu dan isolasi pasien TB yang kurang
menular sesuai dengan regulasi. (D,W). memenuhi persaratan
ada scrining Tb dan HIV namun tunggu

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno- dan Ruang isolasi pasien TB yang kiurang
suppressed sesuai dengan regulasi. (D,W). memenuhi persaratan
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan 40 persen pelaksanaan asuhan pasien anak
anak dengan ketergantungan sesuai dengan dengan ketergantungan sesuai dengan
regulasi. (D,W) regulasi
Ada regulasinya ada kasus pelaksanaan

asuhan terhadap populasi geriatrik dan
Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap populasi disabilitas namun belum ada pasien dengan
pasien dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi risiko kekerasan dan risiko tinggi lainnya
lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri termasuk pasien dengan risiko bunuh diri
sesuai dengan regulasi. (D,W) sesuai dengan regulasi D W
Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi

lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi.
(D,W)
Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain

disimpan secara benar untuk mencegah Belum ada tempat penyimpanan khusus
kontaminasi. (D,O,W) makanan
Dari 5 Pasien dan keluarga ad2 pasien dan

Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang kel diberikan edukasi tentang pelayanan
pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan latar
latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien, belakang agama budaya nilai nilai pasien
dan keluarga. (D,W) dan keluarga
Dari 5 Pasien dan keluarga ada 2 Pasien dan
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang kel diberikan edukasi tentang kemungkinan
kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan timbulnya nyeri akibat tindakan yang
yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan terencana prosedur pemeriksaan dan
pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri. pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri
(D,W,S)
Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang Dari 5 RM ada 2 RM diimplementasikan
diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang pada pasien termina namun belum ada
kecil sesuai dengan regulasi. (D,W) SOP skrining pasien terminal
Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen Dari 5 RM ada 2 RM dilakukan asesmen
awal dan asesmen ulang. (D,W) awal dan asesmen ulang
Dari 5 RM ada 2 RM Hasil asesmen

Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan menentukan asuhan dan layanan yang
yang diberikan. (D,W) diberikan
Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan Dari 5 RM ada 2 RM asuhan dalam tahap
rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W) terminal memperhatikan rasa nyeri pasien
Dari 5 Staf ada 2 Staf Staf mengetahui

tentang kebutuhan unik pasien dalam
Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien tahap terminal pada pelatihan inhouse tra
dalam tahap terminal. (D,W) ning
Pelayanan pasien dalam tahap terminal Dari 5 RM ada 2 RM mencatat tahap

memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutuhan terminal memperhatikan gejala kondisi
kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP dan kebutuhan kesehatan atas hasil
1). (D, W) asesmen
Pelayanan pasien dalam tahap terminal Dari 5 RM ada 2 RM pasien dalam tahap
memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri terminal memperhaikan upaya mengatasi
pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W) rasa nyeri pasien
ARI 5 RM ada 2 RM pelayanan pasien

Pelayanan pasien dalam tahap terminal dalam tahap terminal memperhtikaan
memperhatikan kebutuhan biopsiko- sosial, biopsiko sosial emosional budayan dan
emosional, budaya, dan spiritual. (D,W) spiritualkebutuh
Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan

asuhan termasuk keputusan do not DARI 5 RM ada 2 RM pasien dan keluarga
resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W) dilibatkan dalam keputusan DNR
Agar dlaksanakan disemua palayanan di

RS Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA
atau diskusi lain tentang kerjasama
didokumentasikan dalam CPPT
Agar dilaksanakan evaluasi berkala

sesuai dengan kondisi pasien
dimutahirkan atau direvisi oleh tim PPA
berdasarkan atas assesmen ulang
PERUBAHAN FORM CPPT

(TIDAK PERLU ADA CAP
STEMPEL DI KOLOM
laksanakan verifikasi pada CPPT oleh VERIFIKASI) KEMBALI KE
DPJP AWAL
Agar Pada pasien rawat jalan bila

dilakukan tindakan diagnostik invasif
berisiko harus dilakukan asesmen serta UNTUK PELAYANAN CT
pencatatannya dalam rekam medis SCAN DENGAN KONTRAS
Agar pada semua pasien dan keluarga

diberikan informasi tang hasil asuhan
dan pengobatan
Agar Pasien dan keluarga diberikan

informasi tentang hasil asuhan dan
pengobatan yg tidak diharapkan
Agar dilaksanakan pengembangan

pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke
dalam program peningkatan mutu
rumah sakit
Agar dilakuan pelatihan EWS pada

semua staf klinis
Agar EWS dapat dilaksanakan oleh
semua staf klinis
Laksanakan asuhan pasien

penyakitmenular sesuai regulasi
Laksanakan asuhan pasien

immunosupresif sesuai regulasi
Agar dilaksanaan asuhan pasien anak

dengan ketergantungan sesuai dengan
regulasi
laksanakan asuhan terhadap populasi

pasien dengan risiko kekerasan dan risiko
tinggi lainnya termasuk pasien dengan
risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi
DW
Agar ada tempat penyimpanan khusus

makanan pasien
Laksanakan Pasien dan keluarga

diberikan edukasi tentang pelayanan
untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
latar belakang agama budaya nilai nilai
pasien dan keluarga D W
Laksanakan Pasien dan keluarga
diberikan edukasi tentang kemungkinan
timbulnya nyeri akibat tindakan yang
terencana prosedur pemeriksaan dan
pilihan yang tersedia untuk mengatasi
nyeri
Agar dilaksanakan skrining pada pasien

yangdiputuskandengan kondisi harapan
hiduulasip yang kecil sesuai dengan reg
Laksanakan Pasien dalam tahap terminal

dilakukan asesmen awal dan asesmen
ulang
Hasil asesmen menentukan asuhan dan

layanan yang diberikan D W
Agar Asuhan dalam tahap terminal

memperhatikan rasa nyeri pasien
Laksanakan dengan bukti Staf diedukasi

tentang kebutuhan unik pasien dalam
tahap terminal
Agar dicatat dalam semua RM Pelayanan

pasien dalam tahap terminal
memperhatikan gejala kondisi dan
kebutuhan kesehatan atas hasil asesmen
Agar Pelayanan pasien dalam tahap
terminal memperhaikan upaya
mengatasi rasa nyeri pasien
Agar pelayanan pasien dalam tahap

terminal memperhtikaan biopsiko sosial
emosional budayan dan
spiritualkebutuh
Agar pasien dan keluarga dilibatkan

dalam keputusan DNR
PAB.2.1(Program mutu dan

keselamatan pasien pada
pelayanan anestesi, serta
sedasi moderat dan dalam Ada bukti monitoring dan evaluasi proses
dilaksanakan dan monitoring status fisiologis selama anestesi.
didokumentasikan.) 3 (D,W)
(Program mutu dan

keselamatan pasien pada
pelayanan anestesi, serta Ada bukti pelaksanaan program mutu dan
sedasi moderat dan dalam keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi
dilaksanakan dan moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn
didokumentasikan.) 6 program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)
PAB.3.3(Risiko, manfaat, dan

alternatif berhubungan dengan
tindakan sedasi moderat dan
didiskusikan dengan pasien dan
keluarga pasien atau dengan Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang
mereka yang membuat berwenang yang memberikan keputusan
keputusan yang mewakili dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
pasien.) 1 alternatif tindakan sedasi. (D,W)
(Risiko, manfaat, dan alternatif

berhubungan dengan tindakan
sedasi moderat dan
keluarga pasien atau dengan
mereka yang membuat Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg
keputusan yang mewakili berwenang diberi edukasi tentang pemberian
pasien.) 2 analgesi pasca tindakan sedasi. (D,W)
PAB.4.1(Profesional pemberi
asuhan (PPA) yang kompeten
dan berwenang pada
pelayanan anestesi melakukan Hasil asesmen didokumentasikan dalam
asesmen prainduksi.) 2 rekam medis pasien. (D,W)
PAB.5(Rencana, tindakan
anestesi, dan teknik yang
digunakan dicatat serta Dokter spesialis anestesi dan perawat yang
didokumentasikan di rekam mendampingi / penata anestesi ditulis dalam
medis pasien.) 3 form anestesi (D,W)
PAB.5.1(Risiko, manfaat, dan
alternatif tindakan anestesi
didiskusikan dengan pasien dan Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg
keluarga atau orang yang dapat berwenang yg memberikan keputusan
membuat keputusan mewakili dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
pasien.) 1 alternatif tindakan anestesi. (D,W)

tindakan anestesi didiskusikan
dengan pasien dan keluarga
atau orang yang dapat Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg
membuat keputusan mewakili berwenang diberi edukasi tentang pemberian
pasien.) 2 analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W)

tindakan anestesi didiskusikan
dengan pasien dan keluarga
atau orang yang dapat
membuat keputusan mewakili Dokter spesialis anestesi melaksanakan
pasien.) 3 edukasi dan mendokumentasikannya .(R,D)
PAB.6.1(Rumah sakit
menetapkan regulasi untuk
memonitor status pasca-
anestesi setiap pasien dan
dicatat dalam rekam medis
pasien. Pasien dipindahkan dari
ruang pemulihan oleh staf yang
kompeten dan berwenang atau Waktu masuk ruang pemulihan dan
berdasar atas kriteria baku dipindahkan dari ruang pemulihan dicatat
yang ditetapkan.) 2 dalam form anestesi (D,O,W)
(Rumah sakit menetapkan

regulasi untuk memonitor
status pasca-anestesi setiap
pasien dan dicatat dalam
rekam medis pasien. Pasien
dipindahkan dari ruang
pemulihan oleh staf yang
kompeten dan berwenang atau
berdasar atas kriteria baku Pasien dimonitor dalam masa pemulihan
yang ditetapkan.) 3 pasca anestesi sesuai regulasi RS (D,O,W)
PAB.7(Asuhan setiap pasien Diagnosis pra operasi dan rencana operasi
bedah direncanakan berdasar dicatat di rekam medik pasien oleh dokter
atas hasil asesmen dan dicatat penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum
dalam rekam medis pasien.) 2 operasi dimulai (D,W)
PAB.7.1(Risiko, manfaat dan

alternatif didiskusikan dengan Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan
pasien dan atau keluarga atau diberi edukasi ttg risiko, manfaat, komplikasi,
pihak lain yang berwenang dampak dan alternatif prosedur/teknik
yang memberikan keputusan.) 1 terkait rencana operasi. (D,W)
(Risiko, manfaat dan alternatif

atau keluarga atau pihak lain Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat
yang berwenang yang dan alternatif penggunaan darah dan produk
memberikan keputusan.) 2 darah (D,W)
PAB.7.2(Informasi yang terkait

dengan operasi dicatat dalam
laporan operasi dan digunakan
untuk menyusun rencana Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan
asuhan lanjutan.) 3 intensif lanjutan (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca

operasi dicatat di rekam medis pasien dalam
PAB.7.3(Ditetapkan rencana waktu 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh
asuhan pascaoperasi dan DPJP bila ditulis oleh dokter bedah yg
dicatat dalam rekam medis.) 2 didelegasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca

(Ditetapkan rencana asuhan operasi termasuk rencana asuhan medis,
pascaoperasi dan dicatat dalam keperawatan, dan PPA lainnya berdasar
rekam medis.) 3 kebutuhan pasien (D,O,W)
PAB.7.4(Rumah sakit
menetapkan regulasi yang
mengatur asuhan pasien
operasi yang menggunakan
implan dan harus
memperhatikan pertimbangan
khusus tentang tindakan yang Ada bukti alat implan dimasukkan dalam
dimodifikasi.) 4 prioritas monitoring unit terkait. (D,W)
PAB.8(Desain tata ruang Ruang operasi memenuhi persyaratan
operasi harus memenuhi syarat tentang alur masuk barang-barang steril
sesuai dengan peraturan dan harus terpisah dari alur keluar barang dan
perundang-undangan. ) 3 pakaian kotor. (O,W)
PAB.8.1(Program mutu dan

keselamatan pasien dalam
pelayanan bedah dilaksanakan Ada bukti monitoring dan evaluasi
dan didokumentasikan.) 2 pelaksanaan asesmen pra bedah. (D,W)
(Program mutu dan

keselamatan pasien dalam Program mutu pelayanan bedah
pelayanan bedah dilaksanakan diintegrasikan dengan program mutu RS
dan didokumentasikan.) 6 ( lihat PMKP 2.1 ). (D,W)
Sampai Tanggal : 06 May 2022 )
3 dari 10 RM memuat monitoring dan Laksanakan monitoring dan evaluasi proses

evaluasi proses monitoring serta proses monitoring serta proses pemulihan anestesi dan
pemulihan anestesi dan sedasi dalam sedasi dalam
Bukti dokumentasi pelaksanaan program

mutu dan keselamatan pasien dalam Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu dan
anestesi dan sedasi belum diintegrasikan keselamatan pasien dalam anestesi dan sedasi
dengan program PMKP RS sudah diintegrasikan dengan program PMKP RS
Dari 5 RM ada 3 RM Pasien dan atau

keluarga atau pihak lain yang berwenang
yang memberikan keputusan dijelaskan Agar semua Pasien dan atau keluarga atau pihak
tentang risiko keuntungan dan alternatif lain yg berwenang diberi edukasi ttg pemberian
tentang tindakan sedasi analgesi pasca tindakan sedasi
dari 5 pasien kel ada 2 Pasien dan atau

keluarga atau pihak lain yg berwenang Agar semua Pasien dan atau keluarga atau pihak
diberi edukasi ttg pemberian analgesi lain yg berwenang diberi edukasi ttg pemberian
pasca tindakan sedasi analgesi pasca tindakan sedasi
dari 5 RM adan 2 RM Hasil asesmen

didokumentasikan dalam rekam medis Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam
pasien medis pasien
dari 5 RM adan 2 RM Dokter spesialis Agar Dokter spesialis anestesi dan perawat yang
anestesi dan perawat yang mendampingi mendampingi penata anestesi ditulis dalam form
penata anestesi ditulis dalam form anestesi anestesi
dari 5 RM adan 2 RM Pasien dan atau
keluarga atau pihak lain yg berwenang yg Agar Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg
memberikan keputusan dijelaskan tentang berwenang yg memberikan keputusan dijelaskan
risiko keuntungan dan alternatif tindakan tentang risiko keuntungan dan alternatif tindakan
anestesi anestesi
dari 5 RM adan 2 RM Pasien dan atau

keluarga atau pihak lain yg berwenang Agar Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg
diberi edukasi ttg pemberian analgesi berwenang diberi edukasi ttg pemberian analgesi
pasca tindakan anestesi pasca tindakan anestesi
dari 5 RM adan 2 RM Dokter spesialis

anestesi melaksanakan edukasi dan Agar Dokter spesialis anestesi melaksanakan
mendokumentasikannya edukasi dan mendokumentasikannya
dari 5 RM adan 2 RM Waktu masuk ruang

pemulihan dan dipindahkan dari ruang Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan
pemulihan dicatat dalam form anestesi dari ruang pemulihan dicatat dalam form anestesi
Dari 10 RM hanya pada 3 RM Pasien

dimonitor dalam masa pemulihan pasca Agar Pasien dimonitor dalam masa pemulihan
anestesi sesuai dengan regulasi rumah sakit pasca anestesi sesuai dengan regulasi rumah sakit
dari 5 RM adan 2 RM Diagnosis pra operasi Agar Diagnosis pra operasi dan rencana operasi
dan rencana operasi dicatat di rekam medik dicatat di rekam medik pasien oleh dokter
pasien oleh dokter penanggung jawab penanggung jawab pelayanan DPJP sebelum
pelayanan DPJP sebelum operasi dimulai operasi dimulai
dari 5 RM adan 2 RM Pasien keluarga dan

mereka yg memutuskan diberi edukasi ttg Agar Pasien keluarga dan mereka yg memutuskan
risiko manfaat komplikasi dampak dan diberi edukasi ttg risiko manfaat komplikasi
alternatif prosedur teknik terkait rencana dampak dan alternatif prosedur teknik terkait
operasi rencana operasi
dari 5 RM adan 2 RM Edukasi memuat

kebutuhan risiko manfaat dan alternatif Agar Edukasi memuat kebutuhan risiko manfaat
penggunaan darah dan produk darah dan alternatif penggunaan darah dan produk darah
dari 5 RM adan 2 RM Laporan operasi dapat Abar Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan
dicatat di area asuhan intensif lanjutan intensif lanjutan
dari 10 RM adan 2 RM Ada bukti

pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi
dicatat di rekam medis pasien dalam waktu Agar Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca
24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh DPJP operasi dicatat di rekam medis pasien dalam waktu
bila ditulis oleh dokter bedah yg 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh DPJP bila
didelegasikan ditulis oleh dokter bedah yg didelegasikan
dari 10 RM adan 7 RM melaksanakan

rencana asuhan pasca operasi termasuk Agar dilaksnakan rencana asuhan pasca operasi
rencana asuhan medis keperawatan dan termasuk rencana asuhan medis keperawatan
PPA lainnya berdasar kebutuhan pasien dan PPA lainnya berdasar kebutuhan pasien
Belum ada bukti alat implan dimasukan agar alat implan dimasukan dalas monitoring
dalas monitoring terkaitm priorit terkaitm priorit
Belum optimal Ruang operasi memenuhi
persyaratan ttg alur masuk barang2 steril Agar Ruang operasi memenuhi persyaratan ttg alur
harus terpisah dari alur keluar barang dan masuk barang2 steril harus terpisah dari alur keluar
pakaian kotor barang dan pakaian kotor
Dari 5 RM ada 2 RM mencatat monitoring

dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra Agar Ada bukti monitoring dan evaluasi
bedah pelaksanaan asesmen pra bedah
Belum jelas dilaksanakan Program mutu

pelayanan bedah diintegrasikan dengan Agar Program mutu pelayanan bedah
program mutu RS diintegrasikan dengan program mutu RS
PN.3.1(Rumah sakit
menyiapkan sumber daya
untuk penyelenggaraan
pelayanan dan
penanggulangan Ada bukti pelaksanaan program tim
tuberkulosis.) 3 DOTS. (D,W)
PN.3.2(Rumah sakit
menyediakan sarana dan
prasarana pelayanan Tersedia ruang pelayanan rawat jalan
tuberkulosis sesuai yang memenuhi pedoman
peraturan perundang- pencegahan dan pengendalian infeksi
undangan.) 1 tuberkulosis. (O,W)
Bila rumah sakit memberikan

pelayanan rawat inap bagi pasien
(Rumah sakit menyediakan tuberkulosis paru dewasa maka
sarana dan prasarana rumah sakit harus memiliki ruang
pelayanan tuberkulosis rawat inap yang memenuhi pedoman
sesuai peraturan perundang- pencegahan dan pengendalian infeksi
undangan.) 2 tuberkulosis. (O,W)
PN.3.3(Rumah sakit telah

melaksanakan pelayanan
tuberkulosis dan upaya
pengendalian faktor risiko
tuberkulosis sesuai Ada bukti kepatuhan staf medis
peraturan perundang- terhadap panduan praktik klinis
undangan.) 2 tuberkulosis. (D,O,W)
(Rumah sakit telah

melaksanakan pelayanan
tuberkulosis dan upaya
pengendalian faktor risiko
tuberkulosis sesuai Ada bukti pengunjung mematuhi
peraturan perundang- penggunaan alat pelindung diri (APD)
undangan.) 5 saat kontak dengan pasien. (O,W)
PN.4(Rumah sakit
menyelenggarakan
pengendalian resistensi Ada bukti pelaksanaan pengendalian
antimikroba sesuai penggunaan antibiotik terapi dan
peraturan perundang- profilaksis pembedahan pada seluruh
undangan.) 4 proses asuhan pasien. (D,O,W)
(Rumah sakit
menyelenggarakan
pengendalian resistensi
antimikroba sesuai
peraturan perundang- Direktur melaporkan kegiatan PPRA
undangan.) 5 secara berkala kepada KPRA. (D,W)
PN.4.1(Rumah sakit (Tim

atau Komite PPRA)
melaksanakan kegiatan Ada bukti kegiatan organisasi yang
pengendalian resistensi meliputi a) sampai dengan d) di
antimikroba.) 2 maksud dan tujuan. (D,W)
(Rumah sakit (Tim atau

Komite PPRA) melaksanakan Ada penetapan indikator mutu yang
kegiatan pengendalian meliputi a) sampai dengan e) di
resistensi antimikroba.) 3 maksud dan tujuan. (D,W)
Ada monitoring dan evaluasi

(Rumah sakit (Tim atau terhadap program pengendalian
Komite PPRA) melaksanakan resistensi antimikroba yang mengacu
kegiatan pengendalian pada indikator pengendalian
resistensi antimikroba.) 4 resistensi antimikroba (D,W)
(Rumah sakit (Tim atau Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA

Komite PPRA) melaksanakan secara berkala dan meliputi butir a)
kegiatan pengendalian sampai dengan e) di maksud dan
resistensi antimikroba.) 5 tujuan. (D,W)
PN.5(Rumah sakit
menyediakan pelayanan
geriatri rawat jalan, rawat
inap akut dan rawat inap Terbentuk dan berfungsi-nya tim
kronis sesuai dengan tingkat terpadu geriatri sesuai tingkat jenis
jenis pelayanan.) 2 layanan. (R,D,W)
(Rumah sakit menyediakan
pelayanan geriatri rawat
jalan, rawat inap akut dan
rawat inap kronis sesuai
dengan tingkat jenis Terlaksananya proses pemantauan
pelayanan.) 3 dan evaluasi kegiatan. (D,O,W)

pelayanan geriatri rawat
jalan, rawat inap akut dan
rawat inap kronis sesuai Ada pelaporan penyelenggaraan
dengan tingkat jenis pelayanan geriatri di rumah sakit.
pelayanan.) 4 (D,W)
PN.5.1(Rumah Sakit
melakukan promosi dan
edukasi sebagai bagian dari
Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat
Berbasis Rumah Sakit
(Hospital Based Community Ada leaflet atau alat bantu kegiatan
Geriatric Service).) 3 (brosur, leaflet dll). (D,W)
(Rumah Sakit melakukan

promosi dan edukasi sebagai
bagian dari Pelayanan
Kesehatan Warga Lanjut usia
di Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit (Hospital Based
Community Geriatric Ada bukti pelaksanaan kegiatan.
Service).) 4 (D,O,W)
(Rumah Sakit melakukan

promosi dan edukasi sebagai
bagian dari Pelayanan
Kesehatan Warga Lanjut usia
di Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit (Hospital Based
Community Geriatric Ada evaluasi dan laporan kegiatan
Service).) 5 pelayanan. (D,W)
aku Sampai Tanggal : 06 May 2022 )
Fakta dan Analisis Rekomendasi Rencana Perbaikan
Ruang tunggu Tb masih

bergabung dengan pasien
umum Buat ruang tunggu untuk TB paru
ruang tunggu pelayanan rajal

pasien TB dengan pasien
umum masih bersatu belum
sesuai dengan pedoman Agar ruang pelayanan rajal sesuai
pencegahan dan pengendalian dengan pedoman pencegahan dan
infeksi tuberkulosis pengendalian infeksi tuberkulosis
ada ruang isolasi namun

belum memenuhi syarat a l agar ruang isolasi sesuai persyaratan
belum tekanan negatif dan pedoman pencegahan dan
belum ada antrum pengendalian infeksi tuberkulosa
Belum semua staf medis Agar semua staf medis mengingkuti

mangijuti aluran pedoman aluran pedoman panduan pelayanan
panduan pelayanan TBC TBC
Agar pengunjung mematuhi

Masih fluktuasi patuh pada penggunaan alat pelindung diri APD
pemakaian APD saat kontak dengan pasien
Laksanakan pengendalian
Baru dilaksanakan 2 bulan penggunaan antibiotik terapi dan
surveilance anti biotik prophilaksis pembedahan pada
prophilaksis dam terapi seluruh proses asuhan pasien
Belum ada bukti pelaporan

tentang PPRA oleh Direktur Agar Direktur melaporkan kegiatan
kepada PPRA kemenkes PPRA secara berkala kepada KPRA
Laksanakan kegiatan organisasi yang

meliputi a sampai dengan e di
Dilaksanakan belum lengkap maksud dan tujuan
Baru mencatat data

penggunaan anti biotik namun
belum melaksanakan indikator Laksanakan n indikator mutu yang
mutu yang meliputi a sampai meliputi a sampai dengan e di
dengan e di maksud tujuan maksud tujuan
Belum ada bukti monitoring

dan evaluasi terhadap program Laksanakan monitoring dan evaluasi
pengendalian resistensi terhadap program pengendalian
antibiotil yang mengacu pada resistensi antibiotil yang mengacu
indikator pengendalian pada indikator pengendalian resistensi
resistensi antimikroba antimikroba
Laksanakan pelaporan kegiatan PPRA

Belum optimal pelaporan secara berkala dan meliputi butir a
berkala dari team PPRA ke sampai dengan e di maksud dan
Diremtur RS tujuan
Baru berjalan 2 bulan

terbentuk dan berfungsi team Agar Terbentuk dan berfungsinya tim
terpadu geriatrik sesuai terpadu geriatri sesuai tingkat jenis
tingkatan sederhana layanan
Baru dilakukan proses
pemangtauan laporan pasien laksanakan proses pemantauan dan
geriatrik evaluasi kegiatan
Baru dilaksanakan 2 bulan dan

baru akan dimulai pelaporan
penyelenggaraan pelayanan Buat pelaporan penyelenggaraan
geriatrik di RS pelayanan geriatri di rumah sakit
Buat leaflet atau alat bantu kegiatan

Baru ada liflet brosur leaflet dll
Baru ada liflet laksanakan kegiatan
Belum ada evaluasi dan laporan Lakukan evaluasi dan laporan

kegiatan geriatrik kegiatan pelayanan
Schedule
IPKP.1(Rumah sakit
menetapkan regulasi tentang
persetujuan pemilik dan
pengelola dalam pembuatan
perjanjian kerja sama
penyelenggaraan pendidikan Ada penetapan rumah sakit pendidikan yang
klinis di rumah sakit.) 1 masih berlaku. (D)
IPKP.4(Seluruh staf yang

memberikan pendidikan klinis
mempunyai kompetensi
sebagai pendidik klinis dan Ada penetapan staf klinis yang memberikan
mendapatkan kewenangan pendidikan klinis dan penetapan penugasan
dari institusi pendidikan dan klinis serta rincian kewenangan klinis dari rumah
rumah sakit.) 1 sakit. (R)
IPKP.6(Pelaksanaan
pendidikan klinis di rumah Ada pemantauan dan evaluasi bahwa
sakit harus mematuhi regulasi pelaksanaan pendidikan klinis tidak menurunkan
rumah sakit dan pelayanan mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
yang diberikan berada dalam sekurang-kurangnya sekali setahun yang
upaya mempertahankan atau terintegrasi dengan program mutu dan
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien (lihat TKRS 1.2 dan TKRS 5
keselamatan pasien.) 4 EP 3). (D)
(Pelaksanaan pendidikan klinis

di rumah sakit harus
mematuhi regulasi rumah
sakit dan pelayanan yang
diberikan berada dalam upaya Ada survei mengenai kepuasan pasien terhadap
mempertahankan atau pelayanan rumah sakit atas dilaksanakannya
meningkatkan mutu dan pendidikan klinis sekurang-kurangnya sekali
keselamatan pasien.) 5 setahun. (D,W)
6 May 2022 )
Belum ada keputusan Buat keputusan penetapan

penetapan rumah sakit rumah sakit pendidikan yang
pendidikan yang masih berlaku masih berlaku
Agar tenaga klinical instruction

jumlahnya ditingkatkan sesuai
Masih kurang tenaga clinical dengan kebutuhan peningkatan
instruction jumlah anak didik
Belum terbukti ada evaluasi Lakukan evaluasi bahwa

bahwa pelaksanaan penddikani pelaksanaan penddikani klinis
klinis tidak menurunkan mutu tidak menurunkan mutu dan
dan keselamat pasien keselamat pasien
Belum optimal survei Agar dilaksanakan survei

mengenai kepuasan pasien mengenai kepuasan pasien
terhadap pelayanan rumah terhadap pelayanan rumah sakit
sakit atas dilaksanakannya atas dilaksanakannya pendidikan
pendidikan klinis sekurang klinis sekurang kurangnya sekali
kurangnya sekali setahun setahun
Schedule
PMKP.1(Rumah sakit mempunyai

Komite atau Tim atau bentuk
organisasi lainnya yang kompeten
untuk mengelola kegiatan Individu didalam komite/tim
Peningkatan Mutu dan PMKP atau bentuk organisasi
Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai lainnya dan penanggung jawab
dengan peraturan perundang- data telah dilatih dan kompeten.
undangan.) 3 (D,W)
(Rumah sakit mempunyai Komite

atau Tim atau bentuk organisasi
lainnya yang kompeten untuk
mengelola kegiatan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien Komite/tim PMKP atau bentuk
(PMKP) sesuai dengan peraturan org. lainnya telah melaksanakan
perundang-undangan.) 4 kegiatannya. (D,W)
PMKP.3(Rumah sakit mempunyai

program pelatihan peningkatan Semua individu yang terlibat di
mutu dan keselamatan pasien dalam pengumpulan, analisa dan
untuk pimpinan rumah sakit serta validasi data telah mengikuti
semua staf yang terlibat dalam pelatihan PMKP khususnya
pengumpulan, analisis, dan validasi tentang sistem manajemen data
data mutu.) 3 (D,W)
(Rumah sakit mempunyai program

pelatihan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk
pimpinan rumah sakit serta semua Staf di semua unit kerja termasuk
staf yang terlibat dalam staf klinis dilatih sesuai dengan
pengumpulan, analisis, dan validasi pekerjaan mereka sehari-hari.
data mutu.) 4 (D,W)
Setiap indikator mutu telah

PMKP.6(Setiap unit kerja di rumah dilengkapi profil indikator meliputi
sakit memilih dan menetapkan a) sampai dengan m) yang ada di
indikator mutu yang dipergunakan maksud dan tujuan di PMKP 5
untuk mengukur mutu unit kerja.) 3 (D,W)
(Setiap unit kerja di rumah sakit
memilih dan menetapkan indikator Setiap unit kerja melaksanakan
mutu yang dipergunakan untuk proses pengumpulan data dan
mengukur mutu unit kerja.) 4 pelaporan (D,W)
Pimpinan unit kerja melakukan

supervisi terhadap proses
(Setiap unit kerja di rumah sakit pengumpulan data dan pelaporan
memilih dan menetapkan indikator serta melakukan perbaikan mutu
mutu yang dipergunakan untuk berdasarkan hasil capaian
mengukur mutu unit kerja.) 5 indikator mutu (D,W)
PMKP.7(Pengumpulan data
merupakan salah satu kegiatan
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk Komite/Tim PMKP atau bentuk
mendukung asuhan pasien serta organisasi lainnya melakukan
manajemen rumah sakit lebih koordinasi dengan unit pelayanan
baik.) 2 dalam pengumpulan data (D,W)
(Pengumpulan data merupakan RS telah melakukan pengumpulan

salah satu kegiatan program data dan informasi untuk
peningkatan mutu dan keselamatan mendukung asuhan pasien,
pasien untuk mendukung asuhan manajemen RS, pengkajian praktik
pasien serta manajemen rumah profesional serta program PMKP
sakit lebih baik.) 3 secara menyeluruh (D,W)
(Pengumpulan data merupakan

salah satu kegiatan program
peningkatan mutu dan keselamatan Kumpulan data dan informasi
pasien untuk mendukung asuhan disampaikan kepada badan diluar
pasien serta manajemen rumah RS sesuai peraturan dan
sakit lebih baik.) 4 perundangan-undangan. (D,W)
(Pengumpulan data merupakan
salah satu kegiatan program
peningkatan mutu dan keselamatan Rumah sakit berkontribusi
pasien untuk mendukung asuhan terhadap database ekternal
pasien serta manajemen rumah dengan menjamin keamanan dan
sakit lebih baik.) 5 kerahasiaan (D,W)
PMKP.7.1(Analisis data merupakan

salah satu kegiatan program RS telah melakukan pengumpulan
peningkatan mutu serta data, analisis dan menyediakan
keselamatan pasien untuk informasi yang berguna untuk
mendukung asuhan pasien dan mengidentifikasi kebutuhan untuk
manajemen rumah sakit.) 2 perbaikan (D,W)
(Analisis data merupakan salah satu

kegiatan program peningkatan Analisis data telah dilakukan dng
mutu serta keselamatan pasien menggunakan metode dan
untuk mendukung asuhan pasien teknik2 statistik, sesuai kebutuhan
dan manajemen rumah sakit.) 3 (D,W)
Analisa data telah dilakukan dng

melakukan perbadingan dari
waktu ke waktu di dalam RS,
dengan melakukan perbandingan
database eksternal dari RS sejenis
(Analisis data merupakan salah satu atau data nasional/internasional,
kegiatan program peningkatan dan melakukan perbandingan
mutu serta keselamatan pasien dengan standar dan praktik
untuk mendukung asuhan pasien terbaik berdasarkan referensi
dan manajemen rumah sakit.) 4 terkini (D,W)
PMKP.7.2(Program PMKP prioritas Ada bukti Direktur rumah sakit

di rumah sakit telah dianalisis dan telah menindaklanjuti hasil
mempunyai dampak terhadap analisis data yang meliputi a)
peningkatan mutu serta efisiensi sampai d) yang ada dimaksud dan
biaya per tahun.) 2 tujuan (D,W)
(Program PMKP prioritas di rumah

sakit telah dianalisis dan Ada bukti program PMKP prioritas
mempunyai dampak terhadap telah menghasilkan perbaikan di
peningkatan mutu serta efisiensi rumah sakit secara keseluruhan
biaya per tahun.) 3 (D,W)
(Program PMKP prioritas di rumah
sakit telah dianalisis dan
mempunyai dampak terhadap Ada bukti program PMKP prioritas
peningkatan mutu serta efisiensi telah menghasilkan efisiensi
biaya per tahun.) 4 penggunaan sumber daya (D,W)
Ada bukti RS telah melaporkan

PMKP.9(Rumah sakit menetapkan insiden IKP kpd Komite Nasional
sistem pelaporan insiden Keselamatan Pasien sesuai
keselamatan pasien baik internal peraturan perundang-undangan.
maupun eksternal.) 5 (D, W)
RS telah melakukan RCA/AAM

PMKP.9.1(Rumah sakit telah setiap ada kejadian sentinel di RS
menetapkan jenis kejadian sentinel, & tidak melewati waktu 45 hari
serta melaporkan dan melakukan terhitung sejak terjadi kejadian
analisis akar masalah (root cause atau sejak diberi tahu ttg adanya
analysis).) 2 kejadian (D,W)
(Rumah sakit telah menetapkan

jenis kejadian sentinel, serta
melaporkan dan melakukan Ada bukti rencana tindak lanjut &
analisis akar masalah (root cause pelaksanaan langkah-langkah
analysis).) 3 sesuai hasil AAM/RCA (D,O,W)
u Sampai Tanggal : 06 May 2022 )
Baru 50 persen staf dalam Komite

Tim PMKP yang memiliki bukti Agar seluruh anggota Komite Tim PMKP dan
sertifikat pelatihan dan Penangguungjawab data mengikuti pelatihan yang
penananggungjawab data bersertifikat
Baru 50 persen pelaksanaan

kegiatan dan laporan tentang Agar seluruh kegiatan Komite Tim PMKP
kegiatan komite dilaksanakan dan dilaporkan
Belum semua 9 60 mendapat

pelatihan PMKP khususnya tentang
manajemen data bagi individu Buat pelatihan PMKP khususnya tentang
yang terlibat dalam pengumpulan manajemen data bagi individu yang terlibat
analisis dan validasi data dalam pengumpulan analisis dan validasi data
Belum semua 60 dilakukan

pelatihan terhadap Staf di semua
unit kerja termasuk staf klinis Laksanakan pelatihan terhadap Staf di semua unit
sesuai dengan pekerjaan mereka kerja termasuk staf klinis sesuai dengan pekerjaan
sehari hari mereka sehari hari
Dari indikator yang ada di EP 2

baru 50 persen yang sudah
dilengkapi profil indikator meliputi Agar semua indikator mutu dilengkapi profil
butir 1 sampai dengan 13 yang ada indikator meliputi butir 1 sampai dengan 13 yang
pada maksud dan tujuan di PMKP 5 ada pada maksud dan tujuan di PMKP 5
Dari 10 unit kerja yang ada baru 4
unit kerja yang melaksanakan
proses pengumpulan data dan
pelaporan 6 unit kerja yaitu Rawat
Jalan Rawat Inap IGD CSSD GIZI
IPSRS belum melaksanakan proses Agar semua unit kerja melaksanakan proses
pengumpulan data dan pelaporan pengumpulan data dan pelaporan
Pimpinan unit kerja belum

melakukan supervisi terhadap
proses pengumpulan data dan Lakukan supervisi terhadap proses pengumpulan
pelaporan serta belum melakukan data dan pelaporan serta lakukan perbaikan mutu
perbaikan mutu berdasar atas hasil berdasar atas hasil capaian indikator mutu oleh
capaian indikator mutu pimpinan unit kerja
Rapat koordinas dengan unit

pelayanan dalam pengumpulan
data sudah dilakukan namun Lengkapi Rapat koordinasi agar selalu dibuat
notulen tidak dibuat notulen
Pengumpulan data sudah

dilakukan namun belum konsisten
secara rutin dan secara lengkap
untuk indikator yang telah Lakukan pengumpulan data secara rutin dan
ditetapkan lengkap sesuai indikator yang telah ditetapkan
Data dan informasi belum

dilaporkan kepada badan di luar
rumah sakit sesuai dengan Data dan informasi agar dilaporkan kepada Dinas
peraturan dan perundangan Kesehatan Kemenkes sesuai peraturan dan
undangan perundang undangan
Rumah sakit agar ikutserta dalam memberikan
Rumah sakit belum berkontribusi data informasi sebagai benchmark bagi rumah
terhadap database eksternal sakit lain
Rumah sakit telah melakukan

pengumpulan data namun baru 60
dianalisis untuk menyediakan
informasi sebagai dasar untuk Data agar dianalisis untuk menjadi informasi
mengidentifikasi kebutuhan sebagai dasar untuk mengidentifikasi kebutuhan
perbaikan perbaikan
baru 60 dilakukan Analisis data

dengan menggunakan metode dan
teknik statistic yang sesuai dengan Lakukan analisis data menggunakan metode dan
kebutuhan teknik statistik yang sesuai dengan kebutuhan
Lakukan analisis data dengan melakukan

perbandingan dari waktu ke waktu di dalam
rumah sakit dengan melakukan perbandingan
database eksternal dari rumah sakit sejenis atau
data nasional internasional dan melakukan
perbandingan dengan standar serta praktik terbaik
Analisis data baru dilakukan 60 berdasar atas referensi terkini
baru 60 bukti Direktur buat bukti Direktur menindaklanjuti hasil analisis

menindaklanjuti hasil analisis data data yang mencakup 4 program PMKP
Baru 60 bukti program PMKP

telah menghasilkan perbaikan di Buat bukti program PMKP telah menghasilkan
rumah sakit secara keseluruhan perbaikan di rumah sakit secara keseluruhan
Baru 60 bukti program PMKP
prioritas telah menghasilkan Buat bukti program PMKP prioritas telah
efisiensi dalam penggunaan menghasilkan efisiensi dalam penggunaan sumber
sumber daya daya
belum ada laporan ke komite

nasional laporkan kejadian ke komite nasional
Belum ada kasus sehingga

pelaksanan RCA AAM setiap ada
kejadian sentinel di rumah sakit
dan tidak melewati waktu 45 hari Lakukan RCA AAM setiap ada kejadian sentinel di
terhitung sejak terjadi kejadian rumah sakit dan tidak melewati waktu 45 hari
atau sejak diberi tahu tentang terhitung sejak terjadi kejadian atau sejak diberi
terdapat kejadian tahu tentang terdapat kejadian
Tidak ditemukan kasusu sehingga

bukti rencana tindaklanjut dan
pelaksanaan langkah langkah Buat rencana tindaklanjut dan pelaksanaan
sesuai dengan hasil AAM RCA langkah langkah sesuai dengan hasil AAM RCA
RENCANA PERBAIKAN SCHEDULE
Dilakukan pelatihan internal ex. 50 % di bulan

terhadap 50 % staff dan tim agustus dan 50%
PMKP serta tim penanggung di bulan
jawab data selanjutnya
melengkapi laporan pmkp

PKPO.1(Pengorganisasian pelayanan Ada bukti seluruh

kefarmasian dan penggunaan obat di apoteker memiliki ijin dan
rumah sakit harus sesuai dengan peraturan melakukan supervisi
perundangan-undangan dan diorganisir sesuai dengan
untuk memenuhi kebutuhan pasien.) 2 penugasannya (D,W)
Ada bukti sumber

(Pengorganisasian pelayanan kefarmasian informasi obat yang tepat,
dan penggunaan obat di rumah sakit terkini, dan selalu tersedia
harus sesuai dengan peraturan bagi semua yang terlibat
perundangan-undangan dan diorganisir dalam penggunaan obat.
untuk memenuhi kebutuhan pasien.) 4 (D,O,W)
Terlaksananya tindak
lanjut terhadap kesalahan
penggunaan obat untuk
(Pengorganisasian pelayanan kefarmasian memperbaiki sistem
dan penggunaan obat di rumah sakit manajemen dan
harus sesuai dengan peraturan penggunaan obat sesuai
perundangan-undangan dan diorganisir peraturan perundang-
untuk memenuhi kebutuhan pasien.) 6 undangan. (D,W)
PKPO.2.1.1(Rumah sakit menetapkan Ada bukti pemberitahuan

regulasi untuk mendapatkan obat bila kepada staf medis serta
sewaktu-waktu obat tidak tersedia.) 2 saran substitusinya. (D,W)
Ada bukti bahwa staf

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk memahami dan
mendapatkan obat bila sewaktu-waktu mematuhi regulasi
obat tidak tersedia.) 3 tersebut. (D, W)
Ada bukti obat dan zat
kimia yang digunakan
untuk mempersiapkan
obat diberi label yang
PKPO.3(Rumah sakit menetapkan tata terdiri atas isi/nama obat,
laksana pengaturan penyimpanan sediaan tanggal kadaluarsa, dan
farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis peringatan khusus. (lihat
habis pakai yang baik, benar, serta aman.) 2 juga MFK 5 EP 6). (D,W)
Ada bukti implementasi

proses penyimpanan obat
yang tepat agar kondisi
(Rumah sakit menetapkan tata laksana obat tetap stabil,
pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, termasuk obat yang
alat kesehatan, dan bahan medis habis disimpan di luar instalasi
pakai yang baik, benar, serta aman.) 3 farmasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan

dilakukan supervisi secara
teratur oleh apoteker
(Rumah sakit menetapkan tata laksana untuk memastikan
pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, penyimpanan obat
alat kesehatan, dan bahan medis habis dilakukan dengan baik.
pakai yang baik, benar, serta aman.) 4 (D,W)

obat dilindungi dari
(Rumah sakit menetapkan tata laksana kehilangan serta
pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, pencurian di semua
alat kesehatan, dan bahan medis habis tempat penyimpanan dan
pakai yang baik, benar, serta aman.) 5 pelayanan. (D,W)
PKPO.3.1(Rumah sakit mengatur tata Ada bukti penyimpanan

kelola bahan berbahaya, seta obat bahan berbahaya yang
narkotika dan psikotropika yang baik, baik, benar, dan aman
benar, dan aman sesuai dengan peraturan sesuai dengan regulasi.
perundang-undangan.) 2 (O,W)
(Rumah sakit mengatur tata kelola bahan Ada bukti penyimpanan
berbahaya, seta obat narkotika dan obat narkotika serta
psikotropika yang baik, benar, dan aman psikotropika yang baik,
sesuai dengan peraturan perundang- benar, dan aman sesuai
undangan.) 3 dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti pelaporan obat

(Rumah sakit mengatur tata kelola bahan narkotika serta
berbahaya, seta obat narkotika dan psikotropika secara akurat
psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai dengan peraturan
sesuai dengan peraturan perundang- dan perundang-
undangan.) 4 undangan. (D,W
Ada bukti penyimpanan

PKPO.3.2(Rumah sakit mengatur tata elektrolit konsentrat yang
kelola penyimpanan elektrolit konsentrat baik, benar, dan aman
yang baik, benar, dan aman sesuai dengan sesuai dengan egulasi.
peraturan perundang-undangan.) 2 (O,W)
Elektrolit konsentrat
(Rumah sakit mengatur tata kelola diberi label obat yang
penyimpanan elektrolit konsentrat yang harus diwaspadai (high
baik, benar, dan aman sesuai dengan alert) sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.) 3 regulasi. (O,W)

obat dan bahan radioaktif
PKPO.3.3(Rumah sakit menetapkan yang baik, benar, dan
pengaturan penyimpanan dan pengawasan aman sesuai dengan
penggunaan obat tertentu. ) 3 regulasi. (O,W)
obat yang dibawa pasien
sebelum rawat inap yang
(Rumah sakit menetapkan pengaturan baik, benar, dan aman
penyimpanan dan pengawasan sesuai dengan regulasi.
penggunaan obat tertentu. ) 4 (O,W)

obat yang digunakan
untuk penelitian yang
(Rumah sakit menetapkan pengaturan baik, benar, dan aman
penyimpanan dan pengawasan sesuai dengan regulasi.
penggunaan obat tertentu. ) 6 (O,W)
PKPO.3.4(Rumah sakit menetapkan

regulasi untuk memastikan obat emergensi
yang tersimpan di dalam maupun di luar Ada bukti persediaan obat
unit farmasi tersedia, tersimpan aman, dan emergensi lengkap dan
dimonitor.) 2 siap pakai. (D,O,W)

supervisi terhadap
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk penyimpanan obat
memastikan obat emergensi yang emergensi dan segera
tersimpan di dalam maupun di luar unit diganti apabila dipakai,
farmasi tersedia, tersimpan aman, dan kadaluwarsa, atau rusak.
dimonitor.) 3 (D,O,W)
PKPO.3.5(Rumah sakit memiliki sistem

penarikan kembali (recall), pemusnahan
sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan Ada bukti pelaksanaan
medis habis pakai tidak layak digunakan penarikan kembali (recall)
karena rusak, mutu substandar, atau sesuai dengan regulasi
kadaluwarsa.) 2 yang ditetapkan. (D,W)
(Rumah sakit memiliki sistem penarikan

kembali (recall), pemusnahan sediaan Ada bukti pelaksanaan
farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis pemusnahan sesuai
habis pakai tidak layak digunakan karena dengan regulasi yang
rusak, mutu substandar, atau kadaluwarsa.) 3 ditetapkan. (D,W)
pencampuran obat
kemoterapi dilakukan
sesuai dengan praktik
PKPO.5(Obat disiapkan dan diserahkan di profesi. (lihat juga PPI 7).
dalam lingkungan aman dan bersih.) 3 (O,W)
Ada bukti pencampuran

obat intravena, epidural
dan nutrisi parenteral
serta pengemasan
kembali obat suntik
(Obat disiapkan dan diserahkan di dalam dilakukan sesuai dengan
lingkungan aman dan bersih.) 4 praktik profesi (O,W)
mpai Tanggal : 06 May 2022 )
D Apoteker ada 7 yang

memiliki STRA sudah
semua Dan SIPA ada 5
orang dua orang dalam
pengurusan Lengkapi 2 SIPA yang masih dalam pengurusan
W dari 5 orang yang

diwawancarai ada 2 orang
yang belummengerti Karu harus sering mensosialisasikan tentang
informasi obat yang tepat informasi obat yag tepat agar tidak salah
serta penggunaan nya dalam penggunaannya
W dari 8 kasus terdapat 4 segera tindak lanjut terhadap kesalahan

kasus yang belum di tindak penggunaan obat untuk memperbaiki sistem
lanjuti dengan manajemen
Ada bukti pemberitahuan

kepada staf medis namun
belum ada saran Lengkapi pemberitahuan dengan saran
substitusinya substitusi dokumentasikan
Baru sebagian staf 50

persen memahami dan
mematuhi regulasi Perlu peningkatan pemahaman kepada seluruh
tersebut staf dokumentasikan
Masih 50 persen bukti
obat dan zat kimia yang
digunakan untuk
mempersiapkan obat Lengkapi pelabelan obat dan zat kimia
diberi label dokumentasikan
Bukti implementasi proses

penyimpanan obat yang
tepat agar kondisi obat
tetap stabil namun belum
termasuk obat yang
disimpan di luar instalasi Laksanakan proses penyimpanan yang tepat
farmasi juga pada obat di luar farmasi dokumentasikan
Supervisi belum
dilaksanakan secara Lengkapi supervisi dengan penjadwalan yang
teratur teratur
Belum ada kebijakan SPO

tentang penyimpanan
menjaga dan melindungi Buat kebijakan SPO tentang penyimpanan
obat dari kehilangan atau menjaga dan melindungi obat dari kehilangan
pencurian atau pencurian dokumentasikan
Penyimpanan bahan
berbahaya tidak sesuai Buat bukti penyimpanan bahan berbahaya
dengan regulasi sesuai regulasi penyimpanan bahan berbahaya
Penyimpanan obat
narkotika serta
psikotropika belum sesuai Buat bukti penyimpanan obat narkotika dan
dengan regulasi psikotropika sesuai regulasi
Pelaporan obat narkotika

serta psikotropika belum Buat bukti pembuatan laporan obat narkotika
secara akurat serta psikotropika secara akurat
Belum ada bukti

penyimpanan elektrolit
konsentrat yang baik
benar dan aman sesuai Buat bukti penyimpanan elektrolit konsentrat
dengan regulasi sesuai dengan regulasi
Baru sebagian 70persen

elektrolit konsentrat diberi
label obat yang harus Lengkapi seluruh elektrolit konsentrat dengan
diwaspadai high alert label obat yang harus diwaspadai high alert
sesuai dengan regulasi sesuai dengan regulasi
Belum ada bukti

penyimpanan obat dan
bahan radioaktif yang baik
benar dan aman sesuai Buat bukti penyimpanan obat dan bahan
dengan regulasi radioaktif sesuai regulasi
Baru sebagian bukti 70
persen penyimpanan obat
yang dibawa pasien
sebelum rawat inap yang Lengkapi bukti penyimpanan obat yang dibawa
baik benar dan aman pasien sebelum rawat inap yang baik benar
sesuai dengan regulasi dan aman sesuai dengan regulasi
Belum ada bukti

penyimpanan obat yang
digunakan untuk
penelitian yang baik benar
dan aman sesuai dengan Buat bukti penyimpanan obat untuk penelitian
regulasi sesuai regulasi
Persediaan obat emergensi

belum lengkap di Rawat Lengkapi persediaan obat emergency di semua
inap unit yang telah ditentukan dokumentasikan
Belum ada mekanisme

supervisi obat emergensi Buat bukti mekanisme supervisi obat
bagaimana penggantian emergensi bagaimana penggantian obat yang
obat yang telah digunakan telah digunakan
Implementasi regulasi
tersebut diatas belum
seluruhnya dilengkapi
dengan bukti penarikan
kembali meskipun sudah Lengkapi bukti Laporan dan atau berita acara
pernah dilakukan pelaksanaan penarikan obat
Implementasi regulasi
belum seluruhnya
dilengkapi dengan bukti
pemusnahan obat
meskipun sudah pernah Lengkapi bukti Laporan dan atau berita acara
dilakukan pelaksanaan pemusnahan obat
Masih 60 persen
pelaksanaan pencampuran
obat kemoterapi dilakukan
sesuai dengan praktik Laksanakan pencampuran obat kemoterapi
profesi sesuai dengan praktik profesi
Masih 50 persen
pencampuran obat
intravena epidural dan
nutrisi parenteral serta Lengkapi bukti pencampuran obat intravena
pengemasan kembali obat epidural dan nutrisi parenteral serta
suntik dilakukan sesuai pengemasan kembali obat suntik sesuai dengan
dengan praktik profesi praktik profesi
Schedule
TKRS.1.2(Rumah sakit memiliki

misi, rencana strategis, rencana Ada persetujuan atas strategi dan
kerja, program peningkatan mutu program pendidikan dan penelitian staf
dan keselamatan pasien, klinis dan pengawasan mutu program
pengawasan mutu pendidikan, pendidikan tersebut. Elemen penilaian
serta laporan akuntabilitas ini hanya untuk Rumah Sakit pendidikan.
representasi pemilik.) 3 (D,W )
TKRS.1.3(Pemilik dan atau

representasi pemilik memberi
persetujuan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit, menerima laporan
pelaksanaan program secara
berkala, dan memberi respons
terhadap laporan yang Representasi pemilik menindak lanjuti
disampaikan.) 3 laporan dari RS. (D,W)
TKRS.3(Para Kepala Bidang atau

Divisi Rumah Sakit ditetapkan dan
secara bersama, bertanggung
jawab untuk menjalankan misi dan Ada bukti peran serta secara kolaboratif
membuat rencana serta regulasi para kepala bidang/divisi dalam
yang dibutuhkan untuk menyusun berbagai regulasi yang
melaksanakan misi tersebut.) 4 diperlukan untuk menjalankan misi (D,W)
(Para Kepala Bidang atau Divisi

Rumah Sakit ditetapkan dan secara
bersama, bertanggung jawab untuk Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh
menjalankan misi dan membuat para kepala bidang/divisi untuk
rencana serta regulasi yang menjamin kepatuhan staf terhadap
dibutuhkan untuk melaksanakan pelaksanaan regulasi Rumah Sakit sesuai
misi tersebut.) 5 misi Rumah Sakit. (D,W)
TKRS.3.2(Rumah sakit mempunyai

regulasi untuk memastikan Ada bukti komunikasi efektif antar PPA
terselenggaranya komunikasi dan antar unit/instalasi/departemen
efektif di rumah sakit.) 4 pelayanan sudah dilaksanakan (D,W)
(Rumah sakit mempunyai regulasi Ada bukti pelaksanaan pemberian
untuk memastikan informasi yang tepat waktu, akurat dan
terselenggaranya komunikasi relevan di lingkungan Rumah Sakit. (D,
efektif di rumah sakit.) 5 W)
TKRS.5(Direktur rumah sakit

memprioritaskan proses di rumah
sakit yang akan diukur, program
peningkatan mutu dan 3.??? Ada bukti riset klinik dan program
keselamatan pasien yang akan pendidikan profesi kesehatan sebagai
diterapkan, serta bagaimana salah satu program peningkatan mutu
mengukur keberhasilan dalam prioritas di Rumah Sakit Pendidikan.
upaya di seluruh rumah sakit ini.) 3 (D,W)
Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan

klinis dan Kepala unit pelayanan telah
berpartisipasi dan bertanggung jawab
TKRS.6(Para kepala bidang atau terhadap peninjauan, pemilihan, dan
divisi di RS bertanggung jawab pemantauan kontrak pelayanan klinis
untuk mengkaji atau review, termasuk kontrak peralatan medis dan
memilih, serta memantau kontrak telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP
klinis dan kontrak manajerial.) 5 5 dan AP.6.1, EP 5) (D,W )
Kepala bidang/kepala divisi klinis dan

TKRS.6.1(Kontrak dan perjanjian manajemen ikut berpartisipasi dalam
lainnya dievaluasi sebagai bagian program peningkatan mutu dengan
dari program peningkatan mutu menindaklanjuti hasil analisis informasi
dan keselamatan pasien rumah mutu pelayanan yang yang dilaksanakan
sakit.) 4 melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)
TKRS.6.2(Kepala bidang atau kepala

divisi pelayanan klinis memastikan
bahwa dokter praktik mandiri yang
bukan merupakan staf RS memiliki
izin dan kredensial yang tepat Direktur Rumah Sakit menentukan
sesuai dengan pelayanan yang pelayanan yang akan diberikan oleh
diberikan kepada pasien RS dan dokter praktik mandiri dari luar Rumah
peraturan perundang-undangan.) 1 Sakit. (R)
Dokter praktik mandiri dari luar rumah
sakit yang memberikan pelayanan
diagnostik, konsultasi, dan layanan
perawatan dari luar Rumah Sakit, seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine),
radiologi jarak jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan
diagnostik lain, seperti
(Kepala bidang atau kepala divisi elektrokardiogram (EKG),
pelayanan klinis memastikan elektroensefalogram (EEG), dan
bahwa dokter praktik mandiri yang elektromiogram (EMG), serta
bukan merupakan staf RS memiliki pemeriksaan lain yang serupa, telah
izin dan kredensial yang tepat dilakukan proses kredensial dan
sesuai dengan pelayanan yang pemberian kewenangan klinik oleh
diberikan kepada pasien RS dan Rumah Sakit sesuai peraturan
peraturan perundang-undangan.) 2 perundang-undangan. (D,W)
(Kepala bidang atau kepala divisi

pelayanan klinis memastikan
bahwa dokter praktik mandiri yang
bukan merupakan staf RS memiliki Mutu pelayanan yang diberikan oleh
izin dan kredensial yang tepat dokter praktik mandiri seperti tersebut
sesuai dengan pelayanan yang pada EP 2 telah dipantau sebagai bagian
diberikan kepada pasien RS dan dari program peningkatan mutu Rumah
peraturan perundang-undangan.) 3 Sakit. (D,W)
TKRS.7(Direktur Rumah Sakit

membuat keputusan terkait Tim penapisan teknologi bidang
pengadaan dan penggunaan kesehatan telah menggunakan data dan
sumber daya dengan informasi dalam pemilihan teknologi
mempertimbangkan mutu dan medik serta obat sesuai dengan regulasi
keselamatan.) 2 rumah sakit yang ada di EP 1. (D,W)
Tim penapisan teknologi bidang

kesehatan telah menggunakan
(Direktur Rumah Sakit membuat rekomendasi dari staf klinis dan atau
keputusan terkait pengadaan dan pemerintah dan organisasi profesi
penggunaan sumber daya dengan nasional atau internasional dalam
mempertimbangkan mutu dan pemilihan teknologi medik dan obat di
keselamatan.) 3 rumah sakit. (D,W)
(Direktur Rumah Sakit membuat Direktur Rumah Sakit telah
keputusan terkait pengadaan dan melaksanakan regulasi terkait dengan
penggunaan sumber daya dengan penggunaan teknologi medik dan obat
mempertimbangkan mutu dan baru yang masih dalam taraf uji coba
keselamatan.) 4 (trial). (D,W)
Kepala bidang/divisi telah melakukan

evaluasi mutu dan keselamatan pasien
(Direktur Rumah Sakit membuat terhadap hasil dari pengadaan dan
keputusan terkait pengadaan dan penggunaan teknologi medik serta obat
penggunaan sumber daya dengan menggunakan indikator mutu dan
mempertimbangkan mutu dan laporan insiden keselamatan pasien.
keselamatan.) 5 (D,W)
TKRS.7.1(Direktur Rumah Sakit

mencari dan menggunakan data,
informasi tentang rantai distribusi RS telah melakukan identifikasi risiko
obat, serta perbekalan farmasi penting dari rantai distribusi alat
yang aman untuk melindungi kesehatan, bahan medis habis pakai dan
pasien dan staf dari produk yang obat yang berisiko termasuk vaksin dan
berasal dari pasar gelap, palsu, melaksanakan tindak lanjut untuk
terkontaminasi, atau cacat.) 2 menghindari risiko. (D,W)
(Direktur Rumah Sakit mencari dan

menggunakan data, informasi
tentang rantai distribusi obat, serta
perbekalan farmasi yang aman
untuk melindungi pasien dan staf
dari produk yang berasal dari pasar RS telah melakukan evaluasi tentang
gelap, palsu, terkontaminasi, atau integritas setiap pemasok di rantai
cacat.) 3 distribusi. (D,W)
(Direktur Rumah Sakit mencari dan
menggunakan data, informasi
tentang rantai distribusi obat, serta
perbekalan farmasi yang aman Direktur RS menelusuri rantai distribusi
untuk melindungi pasien dan staf pengadaan alat kesehatan, bahan medis
dari produk yang berasal dari pasar habis pakai dan obat yang berisiko
gelap, palsu, terkontaminasi, atau termasuk vaksin untuk mencegah
cacat.) 4 penggelapan dan pemalsuan. (D,W)
TKRS.9(Satu atau lebih individu

yang kompeten ditetapkan sebagai Setiap
Setiap kepala
Kepala unit
unit pelayanan
pelayanan telah
dan
kepala unit di setiap pelayanan di melakukan
koordinatoridentifikasi
pelayanan dan
(bilamengusulkan
ada) telah
rumah sakit sesuai dengan kebutuhan ruangan,
sesuai dengan teknologi
persyaratan medis,
jabatan yang
peraturan perundang-undangan.) peralatan, ketenagakerjaan
2 ditetapkan. (D,W) sesuai
dengan standar, kepada Direktur RS dan
telah mempunyai proses yang dapat
diterapkan untuk menanggapi
(Satu atau lebih individu yang kekurangan (Catatan : bila di unit
kompeten ditetapkan sebagai pelayanan ada koordinator pelayanan
kepala unit di setiap pelayanan di maka usulan kepada Direktur RS
rumah sakit sesuai dengan diajukan melalui koordinator pelayanan).
peraturan perundang-undangan.) 3 (D,W)
Setiap kepala unit pelayanan telah

menyusun pola ketenagaan yang
(Satu atau lebih individu yang dipergunakan untuk rekruitmen yang
kompeten ditetapkan sebagai akan ditugaskan di unit pelayanan
kepala unit di setiap pelayanan di tersebut sesuai peraturan perundang-
rumah sakit sesuai dengan undangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2 EP 1
peraturan perundang-undangan.) 4 dan EP 2)
menyelenggarakan orientasi bagi semua
(Satu atau lebih individu yang staf baru mengenai tugas dan tanggung
kompeten ditetapkan sebagai jawab serta wewenang mereka di unit
kepala unit di setiap pelayanan di pelayanan dimana mereka bekerja.
rumah sakit sesuai dengan (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP
peraturan perundang-undangan.) 5 3)
TKRS.10(Kepala unit
mengidentifikasi secara tertulis
pelayanan yang diberikan oleh unit,
serta mengintegrasikan dan Rumah sakit mempunyai regulasi untuk
mengkoordinasikan pelayanan unit pelayanan yang mengatur format
tersebut dengan pelayanan dari dan isi yang seragam untuk dokumen
unit lain.) 2 perencanaan. (R)
(Kepala unit mengidentifikasi

secara tertulis pelayanan yang
diberikan oleh unit, serta
mengintegrasikan dan
mengkoordinasikan pelayanan Rumah sakit mempunyai regulasi yang
tersebut dengan pelayanan dari mengatur sistem pengaduan pelayanan
unit lain.) 3 di unit pelayanan. (R)

mengintegrasikan dan Kepala unit pelayanan telah
mengkoordinasikan pelayanan menggunakan format dan isi yang
tersebut dengan pelayanan dari seragam untuk dokumen perencanaan.
unit lain.) 4 (D,O,W)
mengkoordinasikan pelayanan
tersebut dengan pelayanan dari Pengaduan pelayanan di unit pelayanan
unit lain.) 5 telah sesuai dengan regulasi (D,W)

mengkoordinasikan pelayanan Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis
tersebut dengan pelayanan dari di unit pelayanan telah sesuai dengan
unit lain.) 6 regulasi. (D,W)

mengkoordinasikan pelayanan Pelayanan yang disediakan di unit
tersebut dengan pelayanan dari pelayanan telah sesuai dengan regulasi.
unit lain.) 7 (D,O,W)

mengkoordinasikan pelayanan Ada koordinasi dan integrasi pelayanan
tersebut dengan pelayanan dari di unit pelayanan dan antar unit
unit lain.) 8 pelayanan (D,W)
TKRS.11.1(Kepala Unit Pelayanan
Klinis memilih serta menerapkan
penilaian mutu dan keselamatan
pasien secara spesifik terhadap
cakupan pelayanan yang diberikan
oleh unit pelayanan tersebut, juga
menyediakan data dan informasi
dari hasil kegiatan tersebut yang Kepala unit pelayanan menyediakan data
dapat dipergunakan untuk yang digunakan untuk melakukan
melakukan evaluasi dokter, evaluasi terhadap praktik profesional
perawat, dan staf klinis pemberi berkelanjutan dari dokter yang
asuhan lainnya yang memberikan memberikan layanan di Unit tersebut,
asuhan pasien di unit pelayanan sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga,
tersebut. ) 1 KKS.11 EP 2 dan PMKP 4 EP 1). (D,W)
(Kepala Unit Pelayanan Klinis

memilih serta menerapkan
dari hasil kegiatan tersebut yang
dapat dipergunakan untuk
melakukan evaluasi dokter, Kepala unit pelayanan menyediakan data
perawat, dan staf klinis pemberi yang digunakan untuk melakukan
asuhan lainnya yang memberikan evaluasi terhadap kinerja staf perawat,
asuhan pasien di unit pelayanan sesuai regulasi rumah sakit (periksa juga,
tersebut. ) 2 KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.EP 1. (D,W)
(Kepala Unit Pelayanan Klinis

memilih serta menerapkan
dari hasil kegiatan tersebut yang
dapat dipergunakan untuk Kepala unit pelayanan menyediakan data
melakukan evaluasi dokter, yang digunakan untuk melakukan
perawat, dan staf klinis pemberi evaluasi staf klinis pemberi asuhan
asuhan lainnya yang memberikan lainnya sesuai regulasi rumah sakit (lihat
asuhan pasien di unit pelayanan juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1).
tersebut. ) 3 (D,W)
TKRS.11.2(Setiap Kelompok Staf
Medis (KSM) memilih dan
menetapkan panduan praktik klinis
yang dapat dilengkapi dengan alur
klinis (clinical pathway) dan atau
atau protokol klinis dan atau atau
prosedur dan atau atau standing
order sebagai panduan asuhan Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan
klinis yang akan dilakukan praktik klinis, alur klinis atau protokol
evaluasi.) 2 dipilih sesuai regulasi. (D,W)
(Setiap Kelompok Staf Medis (KSM)

memilih dan menetapkan panduan
praktik klinis yang dapat dilengkapi
dengan alur klinis (clinical pathway)
dan atau atau protokol klinis dan
atau atau prosedur dan atau atau
standing order sebagai panduan Ada bukti bahwa panduan praktik klinis,
asuhan klinis yang akan dilakukan alur klinis dan atau protokol tersebut
evaluasi.) 3 telah dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)
(Setiap Kelompok Staf Medis (KSM)

memilih dan menetapkan panduan
praktik klinis yang dapat dilengkapi
dengan alur klinis (clinical pathway) Ada bukti bahwa Komite Medik telah
dan atau atau protokol klinis dan melakukan monitoring dan evaluasi
atau atau prosedur dan atau atau penerapan panduan praktik klinik, alur
standing order sebagai panduan dan atau protokol klinis sehingga
asuhan klinis yang akan dilakukan berhasil menekan terjadinya
evaluasi.) 4 keberagaman proses dan hasil. (D,W)
TKRS.13.1(Direktur Rumah Sakit

melaksanakan, melakukan monitor,
dan mengambil tindakan untuk
memperbaiki program budaya Semua laporan terkait budaya
keselamatan di seluruh area keselamatan rumah sakit telah di
rumah sakit.) 3 investigasi secara tepat waktu. (D,W)
(Direktur Rumah Sakit

melaksanakan, melakukan monitor,
dan mengambil tindakan untuk Ada bukti bahwa identifikasi masalah
memperbaiki program budaya pada sistem yang menyebabkan tenaga
keselamatan di seluruh area kesehatan melakukan perilaku yang
rumah sakit.) 4 berbahaya telah dilaksanakan. (D,W)?
Direktur Rumah Sakit telah
(Direktur Rumah Sakit menggunakan pengukuran/indikator
melaksanakan, melakukan monitor, mutu untuk mengevaluasi dan
dan mengambil tindakan untuk memantau budaya keselamatan dalam
memperbaiki program budaya rumah sakit serta melaksanakan
keselamatan di seluruh area perbaikan yang telah teridentifikasi dari
rumah sakit.) 5 pengukuran dan evaluasi tersebut. (D,W)
(Direktur Rumah Sakit

melaksanakan, melakukan monitor, Direktur Rumah Sakit menerapkan
dan mengambil tindakan untuk sebuah proses untuk mencegah
memperbaiki program budaya kerugian/dampak terhadap individu yang
keselamatan di seluruh area melaporkan masalah terkait dengan
rumah sakit.) 6 budaya keselamatan tersebut. (D,O,W)
pai Tanggal : 06 May 2022 )
Representasi pemilik hanya berupa representasi di harapkan bukan saja instruks namun di ikuti
instruksi tindak lanjut monitoring dan evaluasinya
Dari wawancara kepla divisi dilaporkan

bahwa sering menyusun berbagai regulasi
yang di perlukan untuk menjalankan misi
namun dokumen pembuktian yang ada Lengkapi bukti setiap rapat menyusun regulasi dengan
hanya 4 kali dalam setahun undangan materi absensi dan notulensi
dalam 5 wawancara dengan kepala bidang

hanya 3 yang melakukan pengawasan
terhadap kepatuhan staf melaksanakan lakukan pengawasan terhadap kepatuhan staf terhadap
regulasi regulasi yang ada di RS
D yang dijumpai hanya bukti rapat

pertemuan antara Komite medik dan
Komite keperawatan Tak dijumpai Lakukan rapat pertemuan yang berkoordinasi dengan
dokumen rapat dengan komite lainnya komite penunjang lainnya
D Sudah ada bukt ipelaksanaan
pemberian informasi berupa buletin
namun belum di upgrade tiap tahunnya Upgrade buletin tiap setahun minimal sekali
dari 5 dokumen kontrak layanan klinis lengkapi dan pantau kontrak pelayanan klinin termasuk
hanya 2 yang lengkap kontrak peralatan medis yang telah dilakukan
dari 5 kasus analisis informasi mutu

pelayanan yang dilaksanakan melalui lakukan tindak lanjut terhadap hasil analisa informasi mutu
ontrak atau pihak ke tiga hanya 3 kasus pelayanan yang dilaksanakan melalui kontrak atau pihak
yang di tindak lanjuti ketiga agar ter jadi peningkatan program mutu dengan baik
masih ada dalam pemilihan tehnologi
medik serta obat yang belum sesuai lakukan penapisan tehnologi bidang kesehatan yang sesuai
regulasi RS dengan regulasi
dari 5 dokumen masih ada 2 dokumen

yang bukan merupakan hasil rekomendasi
staf klinis dalam pemilihan tehnologi buat rekomendasi dari staf klinis ataupun pemerintah
medik dan obat obatan dalam pemilihan tehnologi medik
Belum ada bukti bahwa Kepala bidang
divisi melakukan evaluasi mutu dan
keselamatan pasien terhadap hasil dari
pengadaan dan penggunaan teknologi Lakukan evaluasi mutu dan keselamatan pasien terhadap
medik serta obat dan belum ada laporan hasil dari pengadaan dan penggunaan teknologi medik
insiden keselamatan pasien dalam proses serta obat dan buat bukti laporan insiden keselamatan
menentukan indikator mutu pasien dalam proses menentukan indikator mutu
Buat identifikasi atau daftar risiko penting dari rantai

distribusi alat kesehatan bahan medis habis pakai dan
Belum lengkap nya identifikasi risiko obat yang berisiko termasuk vaksin untuk menghindari
penting dari rantai distribusi alat risiko Meliputi Tahapan penyediaan penyimpanan
kesehatan bahan medis habis pakai dan pengiriman obat dan perbekalan farmasi mulai dari pabrik
obat yang berisiko termasuk vaksin untuk ke distribusi dan sampai ke pengguna di Rs dan untuk
menghindari risiko mencegah obat palsu terkontaminasi dan rusak
Rumah sakit belum melakukan evaluasi Buat bukti dalam melakukan evaluasi tentang pakta
tentang integritas setiap pemasok di rantai integritas setiap pemasok di rantai distribusi dan bukti
distribusi pernyataan fakta integritas dari pemasok
Belum ada bukti direktur Rumah Sakit
menelusuri rantai distribusi pengadaan Buat bukti direktur Rumah Sakit menelusuri rantai
alat kesehatan bahan medis habis pakai distribusi pengadaan alat kesehatan bahan medis habis
dan obat yang berisiko termasuk vaksin pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin untuk
untuk mencegah penggelapan dan mencegah penggelapan dan pemalsuan Termasuk dalam
pemalsuan Termasuk dalam aspek 1 sd 8 aspek 1 sd 8
Terdapat beberapa unit yang di wakili

tidak sesuai dengan persyaratan jabatan Agar setiap kepala unit pelayanan dan koordinator
yang ditetapkan sehingga beberapa kepala pelayanan ditetapkan sesuai dengan persyaratan
unit tidak memahami uraian tugasnya jabatannya
Agar setiap kepala unit pelayanan membuat program kerja

masing masing unit untuk melakukan identifikasi dan
Setiap kepala unit pelayanan telah mengusulkan kebutuhan ruangan teknologi medis
membuat pedoman pelayanan namun peralatan ketenagakerjaan sesuai dengan standar kepada
belum membuat program kerja Direktur Rumah Sakit
Pola ketenagaan sudah ada di setiap unit

namun pelaksanaan rekruitmen belum Agar pelaksanaan rekruitmen di unit pelayanan sesuai
sesuai dengan kebutuhan tenaga di unit dengan kebutuhan dan pola ketenagaan masing masing
pelayanan tersebut unit pelayanan
menyelenggarakan orientasi bagi semua
staf baru namun beberapa staf dari hasil
wawancara belum memahami tugas Sosialisasikan kembali kepada semua staf baru mengenai
tanggung jawab dan wewenang mereka di tugas dan tanggung jawab serta wewenang mereka di unit
unit pelayanan tempat mereka bekerja pelayanan tempat mereka bekerja
Rumah sakit hanya sebagian mempunyai

regulasi untuk unit pelayanan yang
mengatur format dan isi yang seragam Buat regulasi untuk unit pelayanan yang mengatur format
untuk dokumen perencanaan dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan di Rs
Belum adanya pedoman pengaduan Buat pedoman pengaduna pelayanan serta ditetapkan oleh
pelayanan di unit pelayanan Direktur RS
Belum lengkapnya a pedoman pengaduan Buat pedoman pengaduna pelayanan serta ditetapkan oleh
pelayanan di unit pelayanan Direktur RS
Bukti kompetensi staf klinis yang sesuai
regulasi pada file kepegawaian baru 40 Lengkapi file di semua staf klinis sesuai regulasi tentang
sesuai kompetensi staf klinis
Belum tersedia informasi dalam bentuk

brosur leaflet di sebagian besar unit Sediakan informasi dalam bentuk brosur leaflet di sebagian
pelayanan besar unit pelayanan
Masih 50 persen unit pelayanan

melaksanakan pencatatan amp pelaporan
Pengaduan pelayanan sesuai dengan Lengkapi pencatatan amp pelaporan pengaduan
regulasi pelayanan sesuai regulasi
Belum ada bukti unit pelayanan

melakukan koordinasi dan integrasi
pelayanan secara internal pelayanan
maupun antar unit Belum ada buku bukti Buat buktin koordinasi dan integrasi pelayanan secara
pencatatan hasil koordinasi dan tindak internal pelayanan maupun antar unit Buat pencatatan
lanjut koordinasi hasil koordinasi dan tindak lanjut koordinasi secara berkala
3 unit pelayanan IGD Ranap 1 rajal dari
10 unit pelayanan belum bisa
menyediakan data untuk Evaluasi terhadap
praktik profesional berkelanjutan pada Sediakan data indikator mutu untuk Evaluasi terhadap
dokter praktik profesional berkelanjutan pada dokter
5 dari 10 unit pelayanan belum

menyediakan data yang digunakan untuk 5 dari 10 unit pelayanan belum menyediakan data yang
melakukan evaluasi terhadap kinerja staf digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja staf
perawat IGD Ranap 1 rajal OK HCU perawat
Belum tersedia data yang digunakan

untuk melakukan evaluasi staf klinis Sediakan data yang digunakan untuk melakukan evaluasi
pemberi asuhan lainnya Bidan nutrisionis staf klinis pemberi asuhan lainnya Bidan nutrisionis
apoteker fisioterapi penata anestesi apoteker fisioterapi penata anestesi petugas transfusi
petugas transfusi darah darah
Bukti rapat penyusunan pemilihan
panduan praktik klinis alur klinis atau
protokol belum lengkap Undangan Lengkapi undangan dan notulen rapat penyusunan
notulen pemilihan panduan praktik klinis alur klinis atau protokol
Ada bukti pelaksanaan asuhan belum

sesuai panduan praktik klinis PPK Saat Laksanaan asuhan sesuai panduan praktik klinis PPK untuk
wawancara dengan PPA baru ada 5 dari 10 semua KSM dan lakukan sosialisasi kembali ke semua
yang paham PPK anggota KSM
Komite Medik telah melakukan

monitoring dan evaluasi kepatuhan
sebagian DPJP terhadap penerapan
panduan praktik klinis alur dan atau
protokol klinis melalui audit medik tetapi Audit medik harus dilakukan oleh Komite Medik untuk
belum lengkap KSM Bedah Saraf obsgin monitoring dan evaluasi kepatuhan seluruh DPJP
dari 5 kasus baru 3 yang diinvestigasi

secara tepat waktu bila ada laporan terkait Lakukan investigasi secara tepat waktu bila ada laporan
dengan budaya keselamatan rumah sakit terkait dengan budaya keselamatan rumah sakit
dari 5 kasus baru 3 yang di identifikasi

masalah yang menyebabkan tenaga
kesehatan melakukan perilaku yang Buat bukti bahwa identifikasi masalah yang menyebabkan
berbahaya tenaga kesehatan melakukan perilaku yang berbahaya
ada bukti 60 dokumen hasil pengukuran Lakukan pengukuran indikator mutu berkaitan dengan
indikator mutu dan evaluasi budaya budaya keselamatan lakukan analisa dan upaya perbaikan
keselamatan serta upaya pebaikannya dokumentasikan
ada bukti 60 pertemuan anatara

Direktur dan Komite PMKP dengan staf Lakukan pertemuan antara direktur dan komite PMKP
terkait pelaporan budaya keselamatan dengan staf terkait pelaporan budaya keselamatan dalam
dalam rangka mencegah kerugian dampak rangka mencegah kerugian dampak terhadap individu yang
terhadap individu yang melaporkan melaporkan dokumentasikan
KKS.2(Perencanaan kebutuhan staf

rumah sakit terus menerus
dimutakhirkan oleh pimpinan
rumah sakit dengan menetapkan
jumlah, jenis, kualifikasi yang
meliputi pendidikan, kompetensi,
pelatihan, dan pengalaman yang Ada pelaksanaan pengaturan
dibutuhkan sesuai dengan penempatan dan penempatan
peraturan perundang-undangan.) 3 kembali staf sesuai panduan (D,W)
KKS.2.1(Rumah sakit
melaksanakan evaluasi dan
pemutakhiran terus menerus Ada pelaksanaan perencanaan staf
perencanaan kebutuhan staf yang efektif dan selalu di evaluasi
rumah sakit.) 2 berdasarkan kebutuhan. (D,W)
(Rumah sakit melaksanakan

evaluasi dan pemutakhiran terus Ada revisi dan pembaharuan
menerus perencanaan kebutuhan perencanaan staf bila dibutuhkan
staf rumah sakit.) 3 minimal 1 (satu) tahun sekali. (D,W)
KKS.3(Rumah sakit menetapkan

dan melaksanakan proses
rekrutmen, evaluasi, penempatan Proses rekrutmen dilaksanakan
staf, dan prosedur lain.) 2 sesuai regulasi. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan dan

melaksanakan proses rekrutmen,
evaluasi, penempatan staf, dan Proses rekrutmen dilaksanakan
prosedur lain.) 3 seragam (D,W)

proses seleksi untuk menjamin
bahwa pengetahuan dan Proses seleksi dilaksanakan seragam
keterampilan staf klinis sesuai sesuai regulasi. (lihat juga TKRS.3.3)
dengan kebutuhan pasien.) 2 (D,W)
(Rumah sakit menetapkan proses
seleksi untuk menjamin bahwa
pengetahuan dan keterampilan Anggota staf klinis baru dievaluasi
staf klinis sesuai dengan pada saat mulai bekerja, sesuai
kebutuhan pasien.) 3 dengan tanggung jawabnya. (D,W)

pengetahuan dan keterampilan Unit kerja menyediakan data yang
staf klinis sesuai dengan digunakan untuk evaluasi kinerja staf
kebutuhan pasien.) 4 klinis (lihat TKRS.11.1). (D,W)

seleksi untuk menjamin bahwa Evaluasi staf klinis dilakukan dan
pengetahuan dan keterampilan didokumentasikan secara berkala
staf klinis sesuai dengan minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai
kebutuhan pasien.) 5 regulasi. (lihat juga KKS.11) (D,W)

proses seleksi untuk menjamin
bahwa pengetahuan dan
keterampilan staf nonklinis sesuai Proses seleksi staf non klinis
dengan persyaratan yang dilaksanakan seragam sesuai regulasi.
ditetapkan.) 2 (D,W)

seleksi untuk menjamin bahwa Anggota staf non klinis baru
pengetahuan dan keterampilan dievaluasi pada saat mulai bekerja,
staf nonklinis sesuai dengan sesuai dengan tanggung jawabnya.
persyaratan yang ditetapkan.) 3 (D,W)
pengetahuan dan keterampilan
staf nonklinis sesuai dengan Unit kerja melaksanakan evaluasi
persyaratan yang ditetapkan.) 4 kinerja staf non klinis.(D,W)
KKS.6(Rumah sakit menyediakan

dan memelihara file kepegawaian File kepegawaian memuat kualifikasi,
untuk setiap staf rumah sakit dan pendidikan, pelatihan dan
selalu diperbaharui.) 1 kompetensi staf. (D,W)
(Rumah sakit menyediakan dan

memelihara file kepegawaian
untuk setiap staf rumah sakit dan File kepegawaian memuat uraian
selalu diperbaharui.) 2 tugas anggota staf. (D,W)

memelihara file kepegawaian File kepegawaian memuat hasil
untuk setiap staf rumah sakit dan evaluasi dan penilaian kinerja staf
selalu diperbaharui.) 5 (D,W)

memelihara file kepegawaian File kepegawaian memuat salinan
untuk setiap staf rumah sakit dan sertifikat pelatihan didalam maupun
selalu diperbaharui.) 6 diluar RS. (D,W)

memelihara file kepegawaian
untuk setiap staf rumah sakit dan File kepegawaian selalu diperbaharui.
selalu diperbaharui.) 7 (D,W)
KKS.7(Semua staf klinis dan
nonklinis diberi orientasi di rumah
sakit dan unit kerja tempat staf
akan bekerja dan tanggung jawab Staf kontrak, magang dan peserta
spesifik pada saat diterima didik mendapat pelatihan tentang
bekerja.) 3 orientasi umum dan khusus. (D,W)
KKS.8.1(Setiap staf yang

memberikan asuhan kepada
pasien dan staf yang ditentukan
oleh rumah sakit dilatih dan dapat Pelatihan untuk setiap staf diulang
melaksanakan secara benar teknik sesuai program atau minimal dua
resusitasi jantung paru.) 4 tahun sekali. (D,W)
KKS.8.2(Rumah sakit Kejadian staf terpapar infeksi dan

menyelenggarakan pelayanan mengalami kekerasan dicatat dan
kesehatan dan keselamatan staf.) 6 didokumentasikan. (D,W)
Ada proses kredensial dan

pemberian kewenangan klinis oleh
rumah sakit untuk pelayanan
diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter
praktik mandiri dari luar rumah sakit,
seperti kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi
KKS.9(Rumah sakit untuk pemeriksaan diagnostik lain,
menyelenggarakan pengumpulan seperti elektrokardiogram (EKG),
dokumen kredensial dari anggota elektroensefalogram (EEG), dan
staf medis yang diberi izin elektromiogram (EMG), serta
memberikan asuhan kepada pemeriksaan lain yang serupa, (lihat
pasien secara mandiri.) 3 juga TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
Ada bukti dilaksanakannya verifikasi
dari sumber utama terhadap
kredensial terkait pendidikan,
KKS.9.1(Rumah sakit izin/sertifikat dan kredensial lain
melaksanakan verifikasi terkini sesuai dengan peraturan perundang-
terhadap pendidikan, registrasi, undangan atau yang dikeluarkan oleh
izin, pengalaman, dan lainnya instansi pendidikan atau organisasi
dalam kredensialing staf medis.) 1 profesional yang diakui. (D,W)
(Rumah sakit melaksanakan Ada bukti dilaksanakannya kredensial

verifikasi terkini terhadap tambahan dari sumber yang
pendidikan, registrasi, izin, mengeluarkan kredensial bila staf
pengalaman, dan lainnya dalam medis meminta kewenangan klinis
kredensialing staf medis.) 2 canggih atau subspesialisasi. (D,W)
Untuk staf medis yang belum

mendapatkan kewenangan mandiri,
dilakukan metode supervisi,
KKS.9.2(Rumah sakit frekuensi supervisi dan supervisor
melaksanakan proses seragam dan yang ditunjuk didokumentasikan di
transparan untuk menentukan arsip kredensial individu tersebut.
penerimaaan staf medis.) 3 (D,W)

proses yang seragam, objektif, dan
berdasar bukti (evidence based)
untuk memberikan wewenang
kepada staf medis untuk
menerima, menangani, dan Ada bukti pemberian kewenangan
memberikan layanan kliniss klinis berdasarkan rekomendasi
kepada pasien sesuai dengan kewenangan klinis dari Komite Medis.
kualifikasinya.) 2 (D,W)
yang seragam, objektif, dan
berdasar bukti (evidence based)
untuk memberikan wewenang
kepada staf medis untuk
menerima, menangani, dan Ada bukti pelaksanaan pemberian
memberikan layanan kliniss kewenangan tambahan setelah
kepada pasien sesuai dengan melakukan verifikasi dari sumber
kualifikasinya.) 3 yang mengeluarkan kredensial. (D,W)
KKS.13(Rumah sakit mempunyai

proses yang efektif untuk
mengumpulkan, verifikasi, dan
mengevaluasi kredensial staf
keperawatan (pendidikan, Tersedia dokumentasi pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan
pelatihan, dan pengalaman). ) 2 dan pengalaman. (D,W)
(Rumah sakit mempunyai proses

yang efektif untuk
mengevaluasi kredensial staf
keperawatan (pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan, Terdapat pelaksanaan verifikasi dari
pelatihan, dan pengalaman). ) 3 sumber aslinya yang seragam. (D,W)
KKS.16(Rumah sakit mempunyai

proses yang efektif untuk
mengevaluasi kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin, Tersedia dokumentasi pendidikan,
kewenangan, pelatihan, dan registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan
pengalaman).) 2 dan pengalaman. (D,W)
KKS.18(Rumah sakit melaksanakan
identifikasi tanggungjawab
pekerjaan dan penugasan klinis
berdasar atas kredensial Kinerja individual profesional
profesional pemberi asuhan (PPA) pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
lainnya dan staf klinis lainnya staf klinis lainnya dikaji bila ada
sesuai dengan peraturan temuan dalam aktivitas peningkatan
perundang-undangan.) 2 mutu. (D,W)
May 2022 )
Fakta dan Analisis Rekomendasi RENCANA PERBAIKAN
Pelaksanaan pengaturan
penempatan kembali staf sesuai
panduan baru di lakukan di 3
orang dari 5 orang staf yang di Lakukan pengaturan penempatan
periksa Dengan alasan masih staf kembali sesuai dengan SETALAH PELATIHAN
membutuhkan tenaga yang panduan dimana ia sudah di beri KOMPETENSI HARUS DIBUAT
bersangkutan pelatihan SK PENEMPATAN
Perencanaan staf sudah

dilakukan perencanaan namun setiap unit agar dilakukan evaluasi
dari 5 unit yang di periksa baru berdasarkan kebutuhan yang di
4 unit yang melakukan evaluasi rencanakan
Lakukan revisi dan pembaharuan

Belum dilakukan revisi dan perencanaan staf minimal sekali
pembaruan perencanaan staf dalam setahun
masih ada proses rekrutmen

yang dilaksanakan belum sesuai Lakukan proses rekrumtmen sesuai
dengan regulasi dengan regulasi yang ada SPO
Masih ada proses rekrutmen

yang tidak seragam karena Lakukan proses rekrutmen secara
kebutuhan staf yang mendadak seragam
Masih ada proses rekrutmen

yang tidak seragam karena
kebutuhan staf yang mendadak lakukan proses rekrutmen secara
seperti penerimaan medis seragam
dari 5 staf klinis baru yang
dievaluasi mulai bekerja sesuai lakukan evaluasi saat mulai bekerja
dengan tanggung jawab nya 2 dan tanggung jawab nya sebagai
belum dilakukan evaluasi staf klinis baru
Dari 5 unit kerja 2 unit yang

tidak menyediakan data untuk
evaluasi kinerja staf klinis yaitu lakukan evaluasi kinerja klinis pada
unit hemodialisa dan unit bedah staf
dari 5 dokumen baru 3 evaluasi evaluasi staf klinis diakukan dan

staf klinis yang di didokumentasikan minimal 1 tahun
dokumentasikan sesuai regulasi sekali
dari 5 orang seleksi staf non proses seleksi staf non klinis harus
klinis 2 yang tidak seragam seragam disesuaikan dengan
karena sedang ada kebutuhan regulasi yang ada
dari 5 orang anggota staf non lakukan evaluasi saat mulai bekerja
klinis hanya 3 yang baru dan tanggung jawab nya sebagai
dievaluasi saat mulai kerja staf non klinis
Dari 5 unit kerja yang Lakukan evaluasi kinerja staf non
melaksanakan evaluasi kinerja klinis pada unit yang belum
baru 2 pada staf non klinis meaksanakan
dari 5 file kepegawaian baru 3

yang memuat kualifikasi lengkapi file kepegawaian berupa
pendidikan pelatihan dan kualifikasi pendidikan pelatihan
kompetensi staf dan kompetensi staf
dari 5 file kepegawauian baru 3 lengkapi file kepegawaian yang

yang memuat uraian tugas berisi tentang uraian tugas anggota
anggota staf staf
dari 5 file kepegawaian hanya 3 lengkapi file kepegawaian yang

yang memuat hasil evaluasi dan memuat hasil evaluasi dan
penilaian kinerja staf penilaian kinerja staf
dari 5 file kepegawaian hanya 3

yang memuat salinan sertifikat lengkapi file pelatihan baik itu
didalam maupun diluar RS diluar maupun di dalam Rs
perbaharui file kepegawaian setiap

File kepegawaian belum staf yang sudah mendapat
semuanya di perbaharui pelatihan atau pun file lainnya
lakukan pelatihan berupa orentasi
umum dan khusus pada staf
Dari 5 orng staf kontrak hanya 1 kontrak magang dan peserta didik
yang belum mendapat orentasi lainnya
dari 5 orang staf yang dilatih

baru 2 orang yang mendapatkan ulangi pelatihan pada staf minimal
pelatihan yang sama dua tahun sekali
kejadian staf terpapar infeksi dokumentasikan kejadian terpapar

dicatat namun tak di infeksi dan mengalami kekerasan
dokumentasikan agar tidak ada tuntutan hukum
dari 5 bukti sertifikat hanya
3yang dikeluarkan dari buat bukti verifikasi dari organisasi
organisasi profesi profesi sebagi bukti legalitas
dari 4 staf medis yang

diwawancara ada 2 yang baru
di beri rekomendasi buat bukti pemberian kewenangan
kewenangan klinis dari komite klinis berdasarkan rekomendasi
medik dari komite medis
dari 4 staf medis baru dua orang Buat bukti pelaksanaan
yang di beri kewenangan pemberiann kewenangan
tambahan setelah melakukan tambahan setelah melakukan
verifikasi dari sumber yang verifikasi dari sumber yang
mengeluarkan kredensial mengeluarkan kredensial
dari 5 dokumen yang di periksa lengkapi dokumentasi pendidikn

tiga dokumen tidak lengkap registrasi sertifikasi izin pelatihan
dari 5 dokumen yang diperiksa

hanya 3 yang mempunyai lengkapi dokumen dengan
verifikasi dari sumber aslinya mencantumkan verifikasi dari
yang seragam sumber asli yang seragam
dari 5 dokumen yang diperiksa lengkapi dokumentasi pendidikn

hanya 3 yang lengkap registrasi sertifikasi izin pelatihan
dari 5 dokumen yang diperiksa
baru 2 dokumen yang mengkaji
temuan dalam peningkatan lengkapi kinerja individualPPA bila
aktifitas mutu ada temuan
SCHEDULE
4.?????? Direktur rumah sakit

memastikan rumah sakit
memenuhi kondisi seperti hasil
MFK.1(Rumah sakit mematuhi peraturan pemeriksaan fasilitas atau catatan
dan perundang-undangan tentang pemeriksaan yang dilakukan oleh
bangunan, perlindungan kebakaran, dan otoritas setempat di luar rumah
persyaratan pemeriksaan fasilitas.) 4 sakit. (D,W)
MFK.2(Rumah sakit mempunyai program

manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
yang menggambarkan proses
pengelolaan risiko yang dapat terjadi Program tersebut masih berlaku
pada pasien, keluarga, pengunjung, dan dan sudah diterapkan
staf.) 2 sepenuhnya (D,W)
(Rumah sakit mempunyai program Ada bukti peninjauan dan

manajemen risiko fasilitas dan lingkungan pembaharuan program-program
yang menggambarkan proses tersebut bila terjadi perubahan
pengelolaan risiko yang dapat terjadi dalam lingkungan rumah sakit,
pada pasien, keluarga, pengunjung, dan atau sekurang-kurangnya setiap
staf.) 3 tahun. (D,W)
Ada bukti tenant/penyewa lahan

(Rumah sakit mempunyai program di dalam lingkungan rumah sakit
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan sudah mematuhi semua aspek
yang menggambarkan proses program manajemen risiko
pengelolaan risiko yang dapat terjadi fasilitas dan lingkungan yang
pada pasien, keluarga, pengunjung, dan teridentifikasi dalam a) sampai d)
staf.) 4 di maksud dan tujuan. (D,W)
Regulasi pemberian identitas

pada penunggu pasien,
pengunjung (termasuk tamu),
MFK.4(Rumah sakit mempunyai program staf rumah sakit, pegawai kontrak
pengelolaan keselamatan dan keamanan dan semua orang yang bekerja di
melalui penyediaan fasilitas fisik dan rumah sakit sudah
menciptakan lingkungan yang aman bagi dimplementasikan (lihat juga
pasien, keluarga, pengunjung, dan staf.) 4 SKP1). (D,O,W)
(Rumah sakit mempunyai program Rumah sakit telah melakukan
pengelolaan keselamatan dan keamanan pemeriksaan fasilitas secara
melalui penyediaan fasilitas fisik dan berkala, membuat rencana
menciptakan lingkungan yang aman bagi perbaikan dan telah
pasien, keluarga, pengunjung, dan staf.) 5 melaksanakan perbaikan. (D,O,W)
(Rumah sakit mempunyai program

pengelolaan keselamatan dan keamanan Rumah sakit telah memasang
melalui penyediaan fasilitas fisik dan monitoring pada area yang
menciptakan lingkungan yang aman bagi berisiko keselamatan dan
pasien, keluarga, pengunjung, dan staf.) 6 keamanannya (O,W)
RS melakukan asesmen risiko pra

kontruksi (PCRA) bila ada rencana
MFK.4.1(Rumah sakit melakukan kontruksi, renovasi atau demolis/
asesmen risiko prakontruksi (PCRA) pada pembongkaran yang meliputi a)
waktu merencanakan pembangunan atau sampai h) di maksud dan tujuan.
kontruksi, pembongkaran, atau renovasi.) 2 (D,W)
RS mengambil tindakan
(Rumah sakit melakukan asesmen risiko berdasarkan hasil asesmen risiko
prakontruksi (PCRA) pada waktu untuk meminimalkan risiko
merencanakan pembangunan atau selama pembongkaran,
kontruksi, pembongkaran, atau renovasi.) 3 konstruksi dan renovasi. (D,O,W)
(Rumah sakit melakukan asesmen risiko RS memastikan bahwa kepatuhan

prakontruksi (PCRA) pada waktu kontraktor dipantau, ditegakkan,
merencanakan pembangunan atau dan didokumentasikan (lihat juga
kontruksi, pembongkaran, atau renovasi.) 4 MFK 3). (D,O,W )
MFK.4.2(Rumah sakit merencanakan dan
menyediakan anggaran untuk perbaikan
sistem-sistem penting bangunan atau
komponen-komponen lainnya berdasar
atas hasil pemeriksaan fasilitas dan
peraturan perundang-undangan serta
anggaran untuk mengurangi risiko RS menyediakan anggaran untuk
sebagai dampak dari renovasi, kontruksi, memenuhi peraturan perundang-
dan penghancuran atau demolis undangan yang terkait fasilitas RS
bangunan.) 1 (lihat juga AP.5 dan AP.6) (D,W)
Rumah sakit telah melakukan

MFK.7(Rumah sakit merencanakan dan asesmen risiko kebakaran yang
menerapkan suatu program untuk tertulis, termasuk saat terdapat
pencegahan, penanggulangan bahaya proyek pembangunan di dalam
kebakaran, serta penyediaan sarana jalan atau berdekatan dengan fasilitas
keluar yang aman dari fasilitas sebagai rumah sakit meliputi a) sampai
respons terhadap kebakaran dan keadaan dengan h) di maksud dan tujuan.
darurat lainnya.) 2 (D,W)
(Rumah sakit merencanakan dan

menerapkan suatu program untuk
pencegahan, penanggulangan bahaya
kebakaran, serta penyediaan sarana jalan
keluar yang aman dari fasilitas sebagai Rumah sakit telah
respons terhadap kebakaran dan keadaan menindaklanjuti hasil asesmen
darurat lainnya.) 3 risiko kebakaran. (D,O,W)
MFK.7.2 (Rumah sakit adalah kawasan Ada bukti pelaksanaan dan

tanpa rokok dan asap rokok sesuai evaluasi dari regulasi tersebut.
dengan peraturan perundang-undangan.) 2 (D,O,W)
MFK.8(Rumah sakit merencanakan dan Ada daftar inventaris dan

mengimplementasikan program untuk identifikasi risiko untuk seluruh
pemeriksaan, uji coba, serta peralatan medis yang digunakan
pemeliharaan peralatan medis dan di rumah sakit (lihat juga AP.5.5,
mendokumentasikan hasilnya. ) 2 dan AP.6.5). (D,W)
mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba, serta Ada bukti peralatan medis
pemeliharaan peralatan medis dan diperiksa secara teratur (lihat
mendokumentasikan hasilnya. ) 3 juga AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W)
(Rumah sakit merencanakan dan Peralatan medis diuji fungsi sejak

mengimplementasikan program untuk baru dan sesuai umur,
pemeriksaan, uji coba, serta penggunaan dan rekomendasi
pemeliharaan peralatan medis dan pabrik (lihat juga AP.5.5, dan
mendokumentasikan hasilnya. ) 4 AP.6.5) (D, W)

pemeriksaan, uji coba, serta Ada program pemeliharaan
pemeliharaan peralatan medis dan preventif termasuk kalibrasi (lihat
mendokumentasikan hasilnya. ) 5 juga AP.5.5, dan AP.6.5).(D,O,W)

pemeriksaan, uji coba, serta
pemeliharaan peralatan medis dan Staf yang kompeten
mendokumentasikan hasilnya. ) 6 melaksanakan kegiatan ini.(D,W)
RS membahas pemberitahuan
MFK.8.1(Rumah sakit memiliki sistem peralatan medis yang berbahaya,
untuk memantau dan bertindak bila ada alat medis dalam penarikan
pemberitahuan peralatan medis yang (under recall), laporan insiden,
berbahaya, re-call, laporan insiden, masalah dan kegagalan pada
masalah, dan kegagalan.) 2 peralatan medis. (D,W)
RS telah melaporkan seluruh
insiden keselamatan sesuai
(Rumah sakit memiliki sistem untuk peraturan perundang-undangan
memantau dan bertindak bila ada bila terjadi kematian, cedera
pemberitahuan peralatan medis yang serius atau penyakit yang
berbahaya, re-call, laporan insiden, disebabkan oleh peralatan medis.
masalah, dan kegagalan.) 3 (D,W)
MFK.9(Rumah sakit menetapkan dan

melaksanakan program untuk
memastikan semua sistem utilitas (sistem
pendukung) berfungsi efisien dan efektif RS mempunyai daftar inventaris
yang meliputi pemeriksaan, komponen-komponen sistem
pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitasnya dan memetakan
utilitas.) 2 pendistribusiannya. (D,W)
RS telah melaksanakan jadwal

(Rumah sakit menetapkan dan pemeriksaan, testing,
melaksanakan program untuk pemeliharaan semua sistem
memastikan semua sistem utilitas (sistem utilitas berdasar kriteria seperti
pendukung) berfungsi efisien dan efektif rekomendasi dari pabrik, tingkat
yang meliputi pemeriksaan, risiko dan pengalaman rumah
pemeliharaan, dan perbaikan sistem sakit sendiri serta sudah
utilitas.) 3 dilaksanakan. (D,W)
MFK.9.1(Dilakukan pemeriksaan, RS mempunyai daftar sistem

pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas di rumah sakit dan daftar
utilitas.) 2 sistem utilitas penting (D,W)
Sistem utilitas dan komponen

telah diinspeksi secara
(Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, teratur/berdasarkan kriteria yang
dan perbaikan sistem utilitas.) 3 disusun RS (D,O)
diuji secara teratur berdasarkan
(Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, kriteria yang sudah ditetapkan.
dan perbaikan sistem utilitas.) 4 (D,W)

(Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dipelihara berdasarkan kriteria
dan perbaikan sistem utilitas.) 5 yang sudah ditetapkan. (D,O)
Lengkapi bukti hasil pemeriksaan

fasilitas oleh pihak luar RS berupa
RS belum dapat bukti hasil rekapitulasi hasil
menunjukkan secara lengkap pemeriksaan badan ekternal dan
hasil pemeriksaan fasilitas bukti tersebut telah ditindak lanjutin
oleh pihak luar RS dalam bentuk laporan foto foto dll
Program Manajemen Risiko

sudah ada dan terkini tetapi
belum mencakup poin agar Program Manajemen Risiko RS
peralatan medis dan sistem dilengkapi dengan poin peralatan
utilitas medis dan sistem utilitas
Belum lengkap bukti progran

manajemen resiko fasilitas Lakukan Review Program
dan lingkungan Manajemen Risiko setiap tahun
Penyewa lahan Cuma 1 yang

ada di RS belum dilakukan
pemantauan pelaksanakaan Lakukan pemantauan pelaksanaan
program manajemen Risiko program Manajemen Risiko pada
terkait fasilitas penyewa lahan
Pelaksanaan pemberian
identitas nametag belum
dilakukan secara konsisten
ditemukan pada area rawat
inap petugas kontrak dan NAMETAG UNTUK PIHAK
pengunjung tidak diberikan Lakukan pemberian identitas OUTSOURC ( HRD KONFIRM
sesuai regulasi RS namteag secara konsisten RUSLAM)
RS sudah menyusun rencana
namun belum dilaksanakan
secara konsisten dan berkala Lengkapi bukti pemeriksaan atau
ditemukan di area IGD Rawat pelaksanaan fasilitas sesuai berupa
Inap form ceklis
RS belum melakukan
monitoring pada semua area Lakukan monitoring pada area yang
berisiko yaitu di berisiko seperti di ruang
Pemulasaraan jenazah ruang pemulasaraan jenazah dan ruang
bersalin bersalin
Rumah sakit belum

melakukan asesmen risiko
prakontruksi PCRA bila ada
rencana kontruksi renovasi
atau demolis pembongkaran
yang meliputi a sampai
dengan h pada maksud dan Lengkapi bukti pelaksanaan asesmen
tujuan resiko pra kontruksi PCRA
Rumah sakit belum

mengambil tindakan
berdasar atas hasil asesmen
risiko untuk meminimalkan
risiko selama pembongkaran Lengkapi bukti hasil pelaksanaan dan
konstruksi dan renovasi tindak lanjut PCRA
Rumah sakit belum

memastikan bahwa
kepatuhan kontraktor Lengkapi bukti pelaksanaan dan
dipantau ditegakkan dan tindak lanjut PCRA berupa bukti
didokumentasikan pelaksaan ceklis dan hasil audit
anggaran tersedia namun
belum mencukupi rencana
pemeliharaan peralatan Ada bukti RS menyediakan anggaran
medis dan pemeliharaan untuk pemeliharaan peralatan medis
gedung dan pemeliharaan gedung
Rumah sakit belum

melakukan asesmen risiko
kebakaran yang tertulis
termasuk saat terdapat buat bukti bahwa rs telah melakukan
proyek pembangunan di asesmen risiko kebakaran yang
dalam atau berdekatan tertulis termasuk saat terdapat
dengan fasilitas rumah sakit proyek pembangunan di dalam atau
meliputi a sampai dengan h berdekatan dengan fasilitas rumah
pada maksud dan tujuan sakit
Rumah sakit belum buat bukti bahwa Rumah sakit telah

menindaklanjuti hasil menindaklanjuti hasil asesmen risiko
asesmen risiko kebakaran kebakaran
Belum ada bukti pelaksanaan buat bukti evaluasi kepatuhan

dan evaluasi dari regulasi larangan merokok
Belum Ada daftar inventaris

dan identifikasi risiko untuk
seluruh peralatan medis yang Buat daftar inventaris dan identifikasi
digunakan di rumah sakit risiko untuk seluruh peralatan medis
Peralatan medis belum buat bukti pemeriksaan peralatan
diperiksa secara teratur medis secara teratur dan rutin CEKLIST
Masih 60 persen peralatan buat bukti pelaksanaan dan

medis diuji fungsi sejak baru pastikan setiap seluruh peralatan
dan sesuai dengan umur medis diuji fungsi sejak baru dan
penggunaan dan sesuai umur penggunaan dan
rekomendasi pabrik rekomendasi pabrik
Ada program kalibrasi alat

medis tapi baru 50 persen
peralatan yang di kalibrasi Lakukan dan Pastikan setiap
terbaru dan 50 persen alat peralatan medis sudah di kalibrasi
sertifikat kalibarasi sudah terbaru dan ada stiker kalibrasi
kadaluarsa disetiap alat medis
ada Staf yang kompeten

melaksanakan kegiatan ini
namun masih kekurangan Siapkan Staf yang kompeten
tenaga melaksanakan kegiatan ini REKRUT ATEM
Baru 40 persen terdapat

daftar inventaris komponen
komponen sistem utilitasnya Lengkapi daftar inventaris komponen
dan pemetaan komponen sistem utilitasnya dan
pendistribusiannya memetakan pendistribusiannya
Rumah sakit baru
melaporkan 40 persen dari
seluruh insiden keselamatan
sesuai dengan peraturan
perundang undangan bila Buat laporan insiden keselamatan
terjadi kematian cedera yang disebabkan oleh peralatan
serius atau penyakit yang medis kepada interna dan eksternak
disebabkan oleh peralatan komite kesehatan Nasionel dan ke
medis KARS
Baru 40 persen terdapat

daftar inventaris komponen
komponen sistem utilitasnya Lengkapi daftar inventaris komponen
dan pemetaan komponen sistem utilitasnya dan
pendistribusiannya memetakan pendistribusiannya
ada bukti pelaksanaan

jadwal pemeriksaan testing
pemeliharaan semua sistem
utilitas berdasar kriteria
seperti rekomendasi dari
pabrik tingkat risiko dan
pengalaman rumah sakit
sendiri serta sudah buat bukti pelaksanaan jadwal
dilaksanakan namun belum pemeriksaan testing pemeliharaan
lengkap cara pengisian nya semua sistem utilitas
Baru sebagian 40 persen

terdapat daftar sistem utilitas Lengkapi daftar sistem utilitas di
di rumah sakit dan daftar rumah sakit dan daftar sistem utilitas
sistem utilitas penting penting
Baru 40 persen sistem utilitas

dan komponen dilaksanakan Lengkapi bukti inspeksi pada
inspeksi secara teratur seluruh sistem utilitas secara teratur
berdasar atas kriteria yang berdasar atas kriteria yang disusun
disusun rumah sakit rumah sakit
Baru 40 persen Sistem utilitas
dan komponen diuji secara Lengkapi bukti pelaksanaan uji pada
teratur berdasar atas kriteria sistem utilitas dan komponan secara
yang sudah ditetapkan teratur
Baru 40 persen Sistem utilitas

dan komponen dipelihara Lengkapi bukti pelaksanaan
berdasar atas kriteria yang pemeliharaan pada seluruh sistem
sudah ditetapkan utilitas dan komponen
Schedule
MIRM.1(Penyelenggaraan sistem
informasi manajemen rumah sakit (SIM RS memiliki proses pendaftaran
RS) harus mengacu peraturan rawat jalan berbasis SIM-RS. (O,W)
perundang-undangan.) 2 (lihat juga ARK.2)
Data serta informasi klinik dan

manajerial diintegrasikan sesuai
dengan kebutuhan untuk
MIRM.1.1(Rumah sakit mengelola data mendukung pengambilan
dan informasi klinis serta manajerial.) 2 keputusan. (D,W)
MIRM.5(Data dianalisis diubah menjadi

informasi untuk mendukung asuhan
pasien, manajemen rumah sakit dan Terdapat bukti bahwa data dianalisis
program manajemen mutu, serta diubah menjadi informasi
pendidikan dan penelitian.) 1 mendukung asuhan pasien. (D,W)
(Data dianalisis diubah menjadi

informasi untuk mendukung asuhan Terdapat bukti bahwa data dianalisis
pasien, manajemen rumah sakit dan diubah menjadi informasi
program manajemen mutu, serta mendukung manajemen rumah
pendidikan dan penelitian.) 2 sakit. (D,W)
(Data dianalisis diubah menjadi

informasi untuk mendukung asuhan Terdapat bukti bahwa data dianalisis
pasien, manajemen rumah sakit dan diubah menjadi informasi
program manajemen mutu, serta mendukung program manajemen
pendidikan dan penelitian.) 3 mutu. (D,W)
Terdapat bukti bahwa form rekam
MIRM.9(Setiap pasien memiliki rekam medis dievaluasi dan diperbaharui
medis yang formatnya selalu (terkini) sesuai dengan kebutuhan
diperbaharui (terkini).) 3 dan secara periodik. (D,O,W)
(Setiap pasien memiliki rekam medis Rekam medis pasien terisi dengan
yang formatnya selalu diperbaharui lengkap dan dengan tulisan yang
(terkini).) 4 dapat dibaca. (D,O)
Dalam rentang waktu penyimpanan

berkas rekam medis, Rumah Sakit
MIRM.10(Rumah sakit mempunyai menjamin keamanan dan
regulasi tentang retensi rekam medis.) 2 kerahasiaan rekam medis (O,W)
Dokumen, data dan informasi dalam

bentuk berkas dimusnahkan setelah
melampaui periode waktu
(Rumah sakit mempunyai regulasi penyimpanan sesuai peraturan
tentang retensi rekam medis.) 3 perundangan (D,W)
MIRM.11(Berkas rekam medis Rekam medis dalam bentuk kertas

dilindungi dari kehilangan, kerusakan, dan atau elektronik dilindungi dari
gangguan, serta akses dan penggunaan kehilangan dan kerusakan. (O,W)
yang tidak berhak.) 2 (lihat juga ARK.4.1)
MIRM.12(Rumah sakit menetapkan
standar kode diagnosis, kode prosedur
atau tindakan, simbol, singkatan, dan Ketentuan tersebut dilaksanakan
artinya.) 2 dan dievaluasi. (D,W)
MIRM.13.2(Regulasi rumah sakit

mengidentifikasi mereka yang berhak Terdapat bukti individu yang
untuk mengisi rekam medis pasien serta berwenang mengisi rekam medis
menentukan isi rekam medis dan format dan memahami cara melakukan
rekam medis.) 3 koreksi. (W,O)
MIRM.13.3(Setiap profesional pemberi

asuhan (PPA) yang mengisi rekam medis Pada setiap pengisian rekam medis
menulis identitas setelah pencatatan dapat diidentifikasi dengan jelas PPA
dibuat.) 1 yang mengisi. (D,O)
(Setiap profesional pemberi asuhan

(PPA) yang mengisi rekam medis
menulis identitas setelah pencatatan Tanggal dan jam pengisian rekam
dibuat.) 2 medis dapat diidentifikasi. (D,O)
MIRM.13.4(Dalam upaya perbaikan

kinerja, rumah sakit secara teratur
melakukan evaluasi atau review rekam Rekam medis pasien direview secara
medis.) 2 berkala. (D,W)
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah

sakit secara teratur melakukan evaluasi Review menggunakan sampel yang
atau review rekam medis.) 3 mewakili. (D,W)
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah Fokus review adalah pada ketepatan
sakit secara teratur melakukan evaluasi waktu, keterbacaan dan
atau review rekam medis.) 4 kelengkapan rekam medis. (D,W)
Proses review termasuk isi rekam
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah medis harus sesuai dengan
sakit secara teratur melakukan evaluasi peraturan dan perundang-
atau review rekam medis.) 5 undangan. (D, W)
Proses review termasuk rekam

(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah medis pasien yang masih dirawat
sakit secara teratur melakukan evaluasi dan pasien yang sudah pulang. (D,
atau review rekam medis.) 6 W)
MIRM.14(Kerahasiaan dan privasi Terdapat bukti regulasi dilaksanakan.

informasi dijaga.) 2 (D, W)
(Kerahasiaan dan privasi informasi Kepatuhan pelaksanaan regulasi

dijaga.) 3 dimonitor. (D,W)
RS memiliki proses pendaftaran

MIRM.1(Penyelenggaraan sistem rawat inap berbasis SIM-RS sehingga
informasi manajemen rumah sakit (SIM publik dapat mengetahui tempat /
RS) harus mengacu peraturan fasilitas yang masih tersedia. (O,W)
perundang-undangan.) 3 (lihat juga ARK.2)
ai Tanggal : 06 May 2022 )
Pendaftaran rawat jalan sudah

menggunakan sistem IT Upayakan mulai membuat sistem
namun belum bisa daftar pendaftaran online dan pengembangan
secara online SIMRS
Data informasi klinik baru 50

dimanfaatkan untuk Optimalkan pengelolaan data klinik untuk
kepentingan membuat pengembangan layanan dan membuat
keputusan keputusan

dimanfaatkan untuk
kepentingan mendukung Optimalkan pengelolaan data klinik untuk
asuhan pasien mendukung asuhan pasien

dimanfaatkan untuk
mendukung manajemen rumah Optimalkan pengelolaan data klinik untuk
sakit mendukung manajemen rumah sakit

dimanfaatkan untuk
mendukung pendidikan dan Optimalkan pengelolaan data klinik untuk
pelatihan mendukung pendidikan dan pelatihan
Dari telusur lapangan di unit
rawat inap penggunaan
formulir baru EWS belum
diimplementasikan secara
sempurna baru 50 dengan
adanya formulir di rawat inap
namun evaluasi nya belum Evaluasi terkait formulir2 terbaru harus
dibuat konsisten dibuat
Dari telusur 5 rekam medis

tertutup 3 diataranya tulisan
DPJP tidak bisa dibaca pada Re sosialisasi dan lakukan evaluasi
formulir informed consent dan monitoring kepatuhan membuat tulisan
CPPT yang mudah dibaca
Hasil telusur di ruangan rekam

medis ruang penyimpanan
sudah sesuai standar dalam
keadaan terkunci dan dibatasi Agar konsisten menjalankan regulasi
akses nya dari wawancara menjaga kerahasiaan rekam medis dan
berkas rekam medis yang pada berkas rekam medis yang gt 5 tahun
dimusnahkan sudah ada yang tidak aktif agar menyesuaikan dengan
namun baru 1 kali baru regulasi dilakukan pemusnahan dan ada
tercapai 75 berita acaranya
Hasil telusur di ruangan rekam

medis ruang penyimpanan
sudah sesuai standar dalam
keadaan terkunci dan dibatasi Agar konsisten menjalankan regulasi
akses nya dari wawancara menjaga kerahasiaan rekam medis dan
berkas rekam medis yang pada berkan rekam medis yang gt 5 tahun
dimusnahkan sudah ada yang tidak aktif agar menyesuaikan dengan
namun baru 1 kali baru regulasi dilakukan pemusnahan dan ada
tercapai 75 berita acaranya
Pada saat telusur lapangan ke

ruangan rekam medis sudah
ada sistem pembatasan siapa
yang bisa masuk ruaangan
rekam medis menggunakan
akses kontrol terdapat fasilitas
APAR namun belum ada Fasilitas pengamanan berkas rekam medis
fasilitas Heat Smoke detector di area penyimpanan perlu ditambahkan
fasilitas pengamanan baru fasilitas heat smoke detector selain dari
tercapai 80 adanya APAR
Telusur rekam medis tertutup
dari 5 file rekam medis ada 2
berkas yang terdapat singkatan Lakukan evaluasi dan monitoring kepatuhan
yang tidak standar sesuai terhadap penulisan di rekam medis terkait
regulasi singkatan sesuai regulasi

tertutup terdapat 3 file rekam
medis yang dilakukan koreksi Lakukan evaluasi dan monitoring kepatuhan
tidak sesuai regulasi form terhadap penulisan di rekam medis terkait
informed consent CPPT cara melakukan koreksi

medis yang nama PPA yang Lakukan evaluasi dan monitoring kepatuhan
melakukan dokumentasi tidak terhadap penulisan di rekam medis terkait
ada nama hanya paraf CPPT menuliskan nama dan paraf

medis yang nama PPA yang
melakukan dokumentasi Lakukan evaluasi dan monitoring kepatuhan
tanggal dan jam tidak terhadap penulisan di rekam medis terkait
dituliskan menuliskan tanggal dan jam
Dalam regulasi review rekam

medis dilakukan secara berkala
namun saat telusur dokumen
bukti review rekam medis baru
dilakukan rekam medis Lakukan review rekam medis tertutup dan
tertutup untuk yang sedang sedang berjalan secara berkala sesuai
berjalan belum dilakukan baru regulasi dan lakukan evaluasi serta
tercapai 50 monitoringnya
Sampel yang diambil untuk

melakukan review dalam
regulasi dituliskan 20 tidak Sampel yang diambil untuk melakukan
menggunakan referensi yang review rekam medis lebih tepat
tepat menggunakan referensi yang standar
Dari dokumen bukti ketepatan

waktu review rekam medis 40 Lakukan evaluasi dan monitoring dalam
dari dokumen bukti tidak tepat revie rekam medis terkait ketepatan waktu
waktu keterbacaan dan kelengkapan berkas
Proses review rekam medis
belum sepenuhnya mengikuti
peraturan perundangan baru Lakukan review rekam medis sesuai
tercapai 80 peraturan perundangan yang berlaku
Dari dokumen bukti dan

wawancara review rekam
medis baru dilakukan untuk
pasien yang sudah pulang Lakukan review rekam medis sesuai regulasi
untuk yang sedang dirawat yaitu pada berkas rekam medis pasien yang
belum dilakukan baru 50 sudah pulang dan yang masih dirawat
Privasi kerahasiaan informasi

terkait data pasien dan hak
akses belum sepenuhnya
terlaksana monitoringnya Lakukan proses angkat sumpah menjaga
untuk mahasiswa belum ada kerahasiaan untuk seluruh staff non profesi
angkat sumpah baru 80 yang memiliki hak akses terhadap rekam
dilakukan angkat sumpah medis
Monitoring kepatuhan belum Lakukan evaluasi dan monitoring terkait

dilaksanakan sepenuhnya baru regulasi menjaga kerahasiaan berkas pasien
berjalan 50 sesuai yang ditetapkan
Pendaftaran rawat inap sudah

di entry ke sistem informasi
rumah sakit namun belum bisa
daftar online rawat inap yang
bisa diakses oleh masyarakat Kembangkan sistem pendaftaran berbasis
terkait ketersediaan kamar online untuk rawat inap
Schedule
Identifikasi pasien dilakukan

dengan menggunakan minimal
2 (dua) identitas dan tidak
SKP.1(Rumah sakit menetapkan boleh menggunakan nomor
regulasi untuk menjamin kamar pasien atau lokasi pasien
ketepatan (akurasi) identifikasi dirawat sesuai dengan regulasi
pasien) 2 rumah sakit. (D,O,W)
SKP.2(Rumah sakit menetapkan

regulasi untuk melaksanakan
proses meningkatkan efektivitas
komunikasi verbal dan atau Ada bukti pelatihan komunikasi
komunikasi melalui telpon antar- efektif antar profesional
PPA.) 2 pemberi asuhan. (D,W)
Pesan secara verbal atau verbal

(Rumah sakit menetapkan lewat telpon ditulis lengkap,
regulasi untuk melaksanakan dibaca ulang oleh penerima
proses meningkatkan efektivitas pesan, dan dikonfirmasi oleh
komunikasi verbal dan atau pemberi pesan. (lihat juga AP
komunikasi melalui telpon antar- 5.3.1 di maksud dan tujuan).
PPA.) 3 (D,W,S)
(Rumah sakit menetapkan Penyampaian hasil

regulasi untuk melaksanakan pemeriksaaan diagnostik secara
proses meningkatkan efektivitas verbal ditulis lengkap, dibaca
komunikasi verbal dan atau ulang, dan dikonfirmasi oleh
komunikasi melalui telpon antar- pemberi pesan secara lengkap.
PPA.) 4 (D,W,S)
Rumah sakit menetapkan siapa

yang harus melaporkan dan
siapa yang harus menerima
SKP.2.1(Rumah sakit menetapkan nilai kritis hasil pemeriksaan
regulasi untuk proses pelaporan diagnostik dan dicatat di rekam
hasil pemeriksaaan diagnostik medis (lihat juga AP 5.3.2 EP 2).
kritis.) 2 (D,W,S)
Ada bukti catatan tentang hal-
hal kritikal dikomunikasikan di
SKP.2.2(Rumah sakit menetapkan antara profesional pemberi
dan melakanakan proses asuhan pada waktu dilakukan
komunikasi Serah Terima (hand serah terima pasien (hand over)
over).) 1 (lihat juga MKE 5). (D,W)
Formulir, alat, dan metode

ditetapkan untuk mendukung
(Rumah sakit menetapkan dan proses serah terima pasien
melakanakan proses komunikasi (hand over) bila mungkin
Serah Terima (hand over).) 2 melibatkan pasien. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi

tentang catatan komunikasi
(Rumah sakit menetapkan dan yang terjadi waktu serah terima
melakanakan proses komunikasi pasien (hand over) untuk
Serah Terima (hand over).) 3 memperbaiki proses. (D,W)
SKP.5(Rumah sakit menetapkan

regulasi untuk menggunakan dan
melaksanakan evidence-based Staf rumah sakit dapat
hand hygiene guidelines untuk melakukan cuci tangan sesuai
menurunkan risiko infeksi terkait dengan prosedur. ( lihat juga PPI
pelayanan kesehatan.) 3 9 EP 6). (O,W,S)

regulasi untuk menggunakan dan
melaksanakan evidence-based
hand hygiene guidelines untuk
menurunkan risiko infeksi terkait Ada bukti staf melaksanakan
pelayanan kesehatan.) 4 lima saat cuci tangan. (W,O,S)
(Rumah sakit menetapkan Ada bukti rumah sakit

regulasi untuk menggunakan dan melaksanakan evaluasi
melaksanakan evidence-based terhadap upaya menurunkan
hand hygiene guidelines untuk angka infeksi terkait pelayanan
menurunkan risiko infeksi terkait kesehatan.(Lihat juga PPI 9 EP
pelayanan kesehatan.) 6 6 ). (D,W)
mpai Tanggal : 06 May 2022 )
Saat telusur lapangan dan wawancara ke staff

masih ada praktek menyebutkan nomor kamar
pasien saat hand over shift di botol serum darah
laboratorium ditulis nomor kode pemeriksaan
bukan identitas pasien kepatuhan baru mencapai sosialisasi ulang dan monitoring kepatuhan
80 pelaksanaan identifikasi pasien
Pelatihan komunikasi efektif baru 80 tercapai PPA

DPJP belum mendapatkan pelatihan komunukasi Lakukan sosialisasi dan pelatihan komunikasi
efektif efektif terhadap semua PPA terutama DPJP
Dari 5 telusur rekam medis 2 diataranya ada

dokumentasi TBAK namun belum lengkap diisi TBAK agar konsisten dijalankan dan diminta
tanda tangan konfirmasi dari DPJP konfirmasi pemberi pesan sesuai regulasi
Dari 5 telusur rekam medis 2 diataranya ada

dokumentasi TBAK namun belum lengkap diisi TBAK agar konsisten dijalankan dan diminta
tanda tangan konfirmasi dari DPJP konfirmasi pemberi pesan sesuai regulasi
Dari wawancara dan telusur 7 rekam medis Pelaporan hasil kritis sesuai regulasi agar
pelaporan hasil kritis yang ditemukan hanya 2 konsisten dijalankan dan dievaluasi serta diukur
yang sesuai regulasi tingkat kepatuhan dan ketepatannya
Dari wawancara serta melihat Pendokumentasien
hand over antar PPA masih dalam bentuk SOAP
belum terihat proses hand over terutama yang pendokumentasian hand over antar PPA
kritikal pencapaian 75 sebaiknya formulasinya mengikuti metode SBAR
Dari wawancara serta melihat Pendokumentasien

hand over antar PPA masih dalam bentuk SOAP
belum terihat proses hand over terutama yang pendokumentasian hand over antar PPA
kritikal pencapaian 75 sebaiknya formulasinya mengikuti metode SBAR
Evaluasi sudah dilakukan ada bukti notulensi yang Evaluasi agar selalu dbuktikan dengan adanya
belum terlihat undangan dan absensi undangan dan absensi
Dari 5 petugas yang diamati saat telusur lapangan 2

diantaranya tidak melakukan cuci tangan sebelum Lakukan monitoring dan evaluasi terhadap
menyentuh pasien kepatuhan cuci tangan untuk seluruh staff
Dari 5 petugas yang diamati saat telusur lapangan 2

diantaranya tidak melakukan cuci tangan sebelum Lakukan monitoring dan evaluasi terhadap
menyentuh pasien kepatuhan cuci tangan untuk seluruh staff
Belum semua area publik dilengkapi fasilitas sabun

tisue dan cairan desinfektan seperti di selasar Lengkapi fasilitas dan lakukan evaluasi area yang
rawat inap meja security pencapaian 80 mebutuhkan handrub tisue
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
HPK.1(Ada regulasi bahwa Rumah sakit menghormati

rumah sakit bertanggung hak serta kewajiban pasien Dari telusur lapangan 20 area
jawab dan mendukung hak dan keluarga sebagaimana pelayanan pasien belum ada
pasien dan keluarga selama ditetapkan dalam peraturan pembatas untuk menjaga privacy
dalam asuhan.) 3 perundang-undangan. (W) pasien Ruang Triage dan admision
Semua staf memperoleh

edukasi dan memahami
tentang hak serta kewajiban
(Ada regulasi bahwa rumah pasien dan keluarga, juga
sakit bertanggung jawab dan dapat menjelaskan Dari wawancara terhadap 5 staff 2
mendukung hak pasien dan tanggung jawabnya diantaranya belum memahami
keluarga selama dalam melindungi hak pasien. tentang hak dan kewajiban pasien
asuhan.) 4 (D,W) admision
HPK.1.1(Rumah sakit
memberikan asuhan dengan
menghargai agama, keyakinan Staf memberikan asuhan
dan nilai-nilai pribadi pasien, dengan cara menghormati Dari telusur dokumen dan
serta merespons permintaan agama, keyakinan dan nilai- wawancara baru 50 ditemukan
yang berkaitan dengan nilai pribadi pasien (lihat ada bukti pelaksanaan pelayanan
bimbingan kerohanian.) 2 juga MKE.8 EP 2). (D,W) kerohanian
(Rumah sakit memberikan

asuhan dengan menghargai Rumah sakit menanggapi
agama, keyakinan dan nilai- permintaan rutin, termasuk
nilai pribadi pasien, serta permintaan kompleks Dari telusur dokumen dan
merespons permintaan yang terkait dukungan agama wawancara baru 50 ditemukan
berkaitan dengan bimbingan atau bimbingan kerohanian. ada bukti pelaksanaan pelayanan
kerohanian.) 3 (D,W,S) kerohanian
HPK.1.2(lnformasi tentang
pasien adalah rahasia dan
rumah sakit diminta menjaga Dari telusur lapangan 20 area
kerahasiaan informasi pasien Rumah sakit menghormati pelayanan pasien belum ada
serta menghormati kebutuhan kerahasiaan informasi pembatas untuk menjaga privacy
privasinya.) 4 kesehatan pasien. (D,W). pasien Ruang Triage dan admision
(lnformasi tentang pasien

adalah rahasia dan rumah
sakit diminta menjaga Staf mengidentifikasi Dari telusur lapangan 20 area
kerahasiaan informasi pasien harapan dan kebutuhan pelayanan pasien belum ada
serta menghormati kebutuhan privasi selama pelayanan pembatas untuk menjaga privacy
privasinya.) 5 dan pengobatan. (D,O,W) pasien Ruang Triage dan admision
Saat wawancara dan observasi di
(lnformasi tentang pasien Keinginan akan kebutuhan area triage UGD ruangan tidak
adalah rahasia dan rumah pasien untuk privasi ada tirai penutup padahal
sakit diminta menjaga dihormati saat wawancara digunakan untuk melakukan
kerahasiaan informasi pasien klinis, pemeriksaan, pemeriksaan pasien Di admision
serta menghormati kebutuhan prosedur, pengobatan dan juga tidak ada pembatas antara 2
privasinya.) 6 transfer pasien. (O,W) petugas
Staf rumah sakit memahami Pada saat waancara dari 5 staff 3

HPK 1.4(Pasien yang rentan peran mereka dalam diantaranya tidak mampu
terhadap kekerasan fisik serta tanggung jawabnya dalam menjelasakan bagaimana
kelompok pasien yang berisiko melaksanakan proses penatalaksanaan bila ada pasien
diidentifikasi dan dilindungi.) 3 perlindungan. (D,O,W) dengan risiko tindak kekerasan
Staf dilatih dan terlatih

melaksanakan regulasi dan
HPK 2(Rumah sakit perannya dalam Dari wawancara dan dokumen
menetapkan regulasi dan mendukung hak pasien dan telusur belum semua staff dilatih
proses untuk mendukung keluarga untuk terkait hak dan kewajiban pasien
partisipasi pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses baru 75 seperti DPJP petugas
di dalam proses asuhan.) 2 pelayanannya. (D,W,S) admision belum dilatih
Pasien diberi informasi Dari telusur 5 rekam medis 3 dari

tentang kondisi medis berkas rekam medis tidak ada
HPK 2.1(Pasien diberitahu mereka dan diagnosis pasti. dokumentasi informasi diagnosis
tentang semua aspek asuhan (D,W) ( lihat juga MKE.9 EP rencana asuhan pasien di lembar
medis dan tindakan.) 2 1) edukasi
Pasien diberi informasi

tentang rencana asuhan
dan tindakan yang akan Dari telusur 5 rekam medis 3 dari
(Pasien diberitahu tentang dilakukan dan berpartisipasi berkas rekam medis tidak ada
semua aspek asuhan medis dalam pengambilan dokumentasi informasi rencana
dan tindakan.) 3 keputusan. (D,W) asuhan di lembar edukasi
Pasien dijelaskan dan

memahami tentang hasil
yang diharapkan dari proses Dari telusur 5 rekam medis 3 dari
(Pasien diberitahu tentang asuhan dan pengobatan berkas rekam medis tidak ada
semua aspek asuhan medis (lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan dokumentasi informasi rencana
dan tindakan.) 5 PAP.2.4). (D,W) asuhan di lembar edukasi
Pasien dijelaskan dan

memahami bila terjadi
(Pasien diberitahu tentang kemungkinan hasil yang Dari 5 rekam medis yag ditelusur
semua aspek asuhan medis tidak terduga (lihat juga ada 2 rekam medis yang tidak
dan tindakan.) 6 PAP.2.4 EP 2). (D,W) terduga kasus rujukan dan APS
HPK 2.2(Pasien dan keluarga
menerima informasi tentang
penyakit, rencana tindakan, Dari telusur 5 rekam medis 3 dari
dan DPJP serta para PPA Pasien diberi informasi berkas rekam medis tidak ada
lainnya agar mereka dapat tentang elemen a) sampai j) dokumentasi informasi diagnosis
memutuskan tentang yang relevan dengan kondisi rencana asuhan pasien di lembar
asuhannya.) 2 dan rencana tindakan (D,W) edukasi
HPK 2.3(Rumah sakit Dari 5 rekam medis yang ditelusur

memberitahu pasien dan Rumah sakit 2 diantaranya sudah ada
keluarganya tentang hak dan memberitahukan pasien konsekuensi yang ditanggung oleh
tanggung jawab mereka yang dan keluarganya tentang keluarga bila ada penundaan atau
berhubungan dengan konsekuensi dari keputusan penolakan pelayanan formulir
penolakan atau tidak mereka.(D,W) (lihat juga belum seragam antara yang baru
melanjutkan pengobatan.) 2 ARK 4.4, EP 2). dengan lama
(Rumah sakit memberitahu Dari 5 rekam medis yang ditelusur

pasien dan keluarganya Rumah sakit 2 diantaranya sudah ada
tentang hak dan tanggung memberitahukan pasien konsekuensi yang ditanggung oleh
jawab mereka yang dan keluarganya tentang keluarga bila ada penundaan atau
berhubungan dengan tanggung jawab mereka penolakan pelayanan formulir
penolakan atau tidak berkaitan dengan belum seragam antara yang baru
melanjutkan pengobatan.) 3 keputusan tersebut. (D,W) dengan lama
(Rumah sakit memberitahu

pasien dan keluarganya Rumah sakit
tentang hak dan tanggung memberitahukan pasien
jawab mereka yang dan keluarganya tentang Saat telusur lapangan daftar
berhubungan dengan tersedianya alternatif fasilitas rujukan tidak tersedian di
penolakan atau tidak pelayanan dan pengobatan. semua area baru tercapai 50 di
melanjutkan pengobatan.) 4 (D,W) UGD tidak ditemukan
Rumah sakit menghormati

dan mendukung hak pasien Dari telusur 5 rekam medis 2
HPK 2.5(Rumah sakit dengan melakukan asesmen diantaranya asesmen ulang nyeri
mendukung hak pasien dan manajemen nyeri yang serta monitoring dan implementasi
terhadap asesmen dan sesuai. (lihat juga PAP.7.1 pengelolaan nyeri belum dilakukan
manajemen nyeri yang tepat. ) 2 EP 1). (D,W) sesuai regulasi
HPK 3(Rumah sakit
memberikan penjelasan
kepada pasien dan
keluarganya tentang proses
untuk menerima, menanggapi,
dan menindaklanjuti bila ada
pasien menyampaikan
keluhan, konflik, serta
perbedaan pendapat tentang
pelayanan pasien. Rumah sakit 1.??? Pasien diberitahu
juga menginformasikan tentang proses
tentang hak pasien untuk menyampaikan keluhan, Media penyampaian keluhan baru
berpartisipasi dalam proses konflik atau perbedaan berupa kotak saran dan formulir
ini.) 2 pendapat. (D,W) survey

penjelasan kepada pasien dan
keluarganya tentang proses
untuk menerima, menanggapi,
dan menindaklanjuti bila ada
pasien menyampaikan
keluhan, konflik, serta
perbedaan pendapat tentang
pelayanan pasien. Rumah sakit Keluhan, konflik dan
juga menginformasikan perbedaan pendapat Dari wawancara dengan staff
tentang hak pasien untuk ditelaah dan ditindaklanjuti belum semua staff memahami
berpartisipasi dalam proses oleh rumah sakit serta penanganan keluhan pelanggan
ini.) 3 didokumentasikan. (D,W) baru tercapai 75
Ada regulasi yang
menetapkan dimana
pimpinan rumah sakit
bertanggung jawab atas
perlindungan terhadap
pasien yang menjadi subyek
peserta penelitian, dan
mempromosikan kode etik
dan perilaku professional
serta mendorong kepatuhan
terhadap kode etik profesi
dan perilaku professional
HPK 6(Pimpinan rumah sakit termasuk dalam penelitian
bertanggung jawab untuk serta menyediakan sumber
melindungi manusia atau daya yang layak agar
pasien sebagai subjek program penelitian berjalan
penelitian.) 1 dengan efektif (R)
Pimpinan rumah sakit,

secara lisan dan tertulis,
mengkomunikasikan ke
seluruh staf rumah sakit
mengenai komitmen
mereka untuk melindungi
manusia/pasien sebagai
(Pimpinan rumah sakit subjek peserta penelitian
bertanggung jawab untuk dan mendukung perilaku
melindungi manusia atau yang sesuai dengan kode
pasien sebagai subjek etik profesi/penelitian.
penelitian.) 2 (D,O,W) (lihat juga TKRS.12)
Pimpinan rumah sakit

menentukan komite yang
bertanggung jawab atas
kesinambungan
perkembangan dan
kepatuhan terhadap semua
peraturan perundang-
(Pimpinan rumah sakit undangan serta regulasi
bertanggung jawab untuk rumah sakit tentang
melindungi manusia atau penelitian yang
pasien sebagai subjek menggunakan manusia
penelitian.) 3 sebagai subyek. (D,W)
Ada regulasi dimana
HPK 6.1(Rumah sakit pimpinan rumah sakit
mematuhi semua peraturan bersama komite memahami
dan persyaratan penelitian dan menyusun mekanisme
atau kode etik profesi serta untuk memastikan ketaatan
kode etik penelitian dan terhadap semua peraturan
menyediakan sumber daya perundang-undangan dan
yang layak agar program persyaratan profesi yang
penelitian dapat berjalan berkaitan dengan
dengan efektif.) 1 penelitian. (R)
(Rumah sakit mematuhi

semua peraturan dan
persyaratan penelitian atau Pimpinan rumah sakit dan
kode etik profesi serta kode komite memiliki proses
etik penelitian dan penyusunan anggaran untuk
menyediakan sumber daya menyediakan sumber daya
yang layak agar program yang adekuat agar program
penelitian dapat berjalan penelitian berjalan efektif.
dengan efektif.) 2 (D,W)
Pimpinan rumah sakit

(Rumah sakit mematuhi menyediakan atau
semua peraturan dan memastikan terdapat
persyaratan penelitian atau jaminan asuransi yang
kode etik profesi serta kode adekuat untuk menanggung
etik penelitian dan pasien yang berpartisipasi
menyediakan sumber daya dalam uji klinis yang
yang layak agar program mengalami kejadian yang
penelitian dapat berjalan tidak diharapkan (adverse
dengan efektif.) 3 event).(D,W)
Ada regulasi yang
mengarahkan informasi dan
proses pengambilan
keputusan untuk
penelitian / uji klinis (clinical
trial), serta pasien dan
HPK 6.2(Rumah sakit keluarganya yang tepat
memberikan penjelasan diidentifikasi dan diberi
kepada pasien dan informasi tentang
keluarganya tentang bagaimana cara
bagaimana cara mendapatkan mendapatkan akses ke
akses untuk penelitian atau uji penelitian / uji klinis (clinical
klinis (clinical trial) yang trial) yang relevan dengan
melibatkan manusia sebagai kebutuhan pengobatan
subjek.) 1 mereka (R)

keluarganya tentang
bagaimana cara mendapatkan
akses untuk penelitian atau uji Pasien yang diminta untuk
klinis (clinical trial) yang berpartisipasi diberikan
melibatkan manusia sebagai penjelasan tentang manfaat
subjek.) 2 yang diharapkan. (D,W)

keluarganya tentang
bagaimana cara mendapatkan Pasien yang diminta untuk
akses untuk penelitian atau uji berpartisipasi diberikan
klinis (clinical trial) yang penjelasan tentang potensi
melibatkan manusia sebagai ketidak nyamanan dan
subjek.) 3 risiko. (D,W)

keluarganya tentang
akses untuk penelitian atau uji berpartisipasi diberi
klinis (clinical trial) yang penjelasan tentang altenatif
melibatkan manusia sebagai yang dapat menolong
subjek.) 4 mereka. (D,W)
keluarganya tentang
akses untuk penelitian atau uji berpartisipasi, kepadanya
klinis (clinical trial) yang diberikan penjelasan
melibatkan manusia sebagai tentang prosedur yang
subjek.) 5 harus diikuti. (D,W)
(Rumah sakit memberikan Pasien diyakinkan bahwa

penjelasan kepada pasien dan penolakan untuk
keluarganya tentang berpartisipasi atau
bagaimana cara mendapatkan pengunduran diri dari
akses untuk penelitian atau uji partisipasi tidak
klinis (clinical trial) yang mempengaruhi akses
melibatkan manusia sebagai mereka terhadap pelayanan
subjek.) 6 rumah sakit. (D,W)
HPK 6.3(Rumah sakit harus

memberi penjelasan kepada
pasien dan keluarganya Pasien dan keluarganya
tentang bagaimana pasien ikut diberikan penjelasan
berpartisipasi dalam penelitian tentang prosedur rumah
atau uji klinis (clinical trial) Sakit untuk menelaah
mendapatkan perlindungan.) 1 protokol penelitian. (D,W)
(Rumah sakit harus memberi

penjelasan kepada pasien dan Pasien dan keluarganya
keluarganya tentang diberikan penjelasan
bagaimana pasien ikut tentang prosedur rumah
berpartisipasi dalam penelitian sakit untuk menimbang
atau uji klinis (clinical trial) manfaat dan risiko bagi
mendapatkan perlindungan.) 2 peserta. (D,W)

keluarganya tentang Pasien dan keluarganya
bagaimana pasien ikut diberikan penjelasan
berpartisipasi dalam penelitian tentang prosedur rumah
atau uji klinis (clinical trial) sakit untuk mendapatkan
mendapatkan perlindungan.) 3 persetujuan. (D,W)
penjelasan kepada pasien dan Pasien dan keluarganya
keluarganya tentang diberikan penjelasan
bagaimana pasien ikut tentang prosedur rumah
berpartisipasi dalam penelitian sakit untuk mengundurkan
atau uji klinis (clinical trial) diri dari keikutsertaan.
mendapatkan perlindungan.) 4 (D,W)
Ada regulasi tentang

HPK 6.4(Persetujuan khusus persetujuan yang
(informed consent) penelitian didokumentasikan dalam
diperoleh sebelum pasien rekam medis pasien disertai
berpartisipasi dalam penelitian tanda tangan persetujuan.
atau uji klinis (clinical trial).) 1 (R)
Persetujuan khusus
(Persetujuan khusus (informed (informed consent)
consent) penelitian diperoleh penelitian diperoleh saat
sebelum pasien berpartisipasi pasien memutuskan ikut
dalam penelitian atau uji klinis serta dalam penelitian / uji
(clinical trial).) 2 klinis (clinical trial). (D,W)
Keputusan persetujuan
(Persetujuan khusus (informed khusus (informed consent)
consent) penelitian diperoleh penelitian
sebelum pasien berpartisipasi didokumentasikan sesuai
dalam penelitian atau uji klinis peraturan perundang-
(clinical trial).) 3 undangan. (D,W)
(Persetujuan khusus (informed Identitas petugas yang

consent) penelitian diperoleh memberikan penjelasan
sebelum pasien berpartisipasi untuk mendapatkan
dalam penelitian atau uji klinis persetujuan dicatat dalam
(clinical trial).) 4 rekam medis pasien. (D,W)
Ada komite atau mekanisme

lain yang ditetapkan oleh
rumah sakit yang
HPK 7(Rumah sakit melibatkan perwakilan
mempunyai sebuah komite masyarakat untuk
etik penelitian untuk mengawasi seluruh kegiatan
melakukan pengawasan atas penelitian di rumah sakit,
semua penelitian di rumah termasuk suatu pernyataan
sakit tersebut yang melibatkan yang jelas mengenai
manusia atau pasien sebagai maksud dari pengawasan
subjeknya.) 1 kegiatan. (R)
(Rumah sakit mempunyai
sebuah komite etik penelitian
untuk melakukan pengawasan
atas semua penelitian di
rumah sakit tersebut yang Kegiatan pengawasan
melibatkan manusia atau tersebut mencakup
pasien sebagai subjeknya.) 2 penelaahan prosedur. (D,W)

untuk melakukan pengawasan Kegiatan pengawasan
atas semua penelitian di tersebut mencakup
rumah sakit tersebut yang prosedur untuk menimbang
melibatkan manusia atau risiko dan manfaat yang
pasien sebagai subjeknya.) 3 relatif bagi subyek. (D,W)

untuk melakukan pengawasan Kegiatan pengawasan
atas semua penelitian di tersebut mencakup
rumah sakit tersebut yang prosedur menjaga
melibatkan manusia atau kerahasiaan dan keamanan
pasien sebagai subjeknya.) 4 informasi penelitian. (D,W)

untuk melakukan pengawasan
atas semua penelitian di Kegiatan meliputi
rumah sakit tersebut yang pengawasan saat
melibatkan manusia atau pelaksanaan penelitian
pasien sebagai subjeknya.) 5 (D,W)
Ada regulasi yang

HPK 8(Rumah sakit memberi mendukung pasien dan
informasi pada pasien serta keluarga untuk memberikan
keluarga tentang bagaimana donasi organ atau jaringan
memilih untuk mendonorkan lain sesuai peraturan
organ dan jaringan lainnya.) 1 perundang-undangan. (R)
(Rumah sakit memberi

informasi pada pasien serta Rumah sakit memberi
keluarga tentang bagaimana informasi kepada pasien
memilih untuk mendonorkan dan keluarga tentang proses
organ dan jaringan lainnya.) 2 donasi sesuai regulasi. (D,W)
(Rumah sakit memberi Rumah sakit memberi
informasi pada pasien serta informasi kepada pasien
keluarga tentang bagaimana dan keluarga tentang
memilih untuk mendonorkan organisasi penyediaan organ
organ dan jaringan lainnya.) 3 sesuai regulasi. (D,W)
Rumah sakit memastikan

(Rumah sakit memberi terselenggaranya
informasi pada pasien serta pengawasan yang cukup
keluarga tentang bagaimana untuk mencegah pasien
memilih untuk mendonorkan merasa dipaksa untuk
organ dan jaringan lainnya.) 4 donasi sesuai regulasi. (D,W)
Ada regulasi yang

menetapkan proses donasi
HPK 8.1(Rumah sakit organ dan jaringan dan
menetapkan regulasi untuk memastikan bahwa proses
melakukan pengawasan sesuai dengan peraturan
terhadap proses kemungkinan perundang-undangan,
terjadi jual beli organ dan agama dan nilai nilai budaya
jaringan.) 1 setempat (R)

regulasi untuk melakukan Rumah sakit menetapkan
pengawasan terhadap proses proses untuk mendapatkan
kemungkinan terjadi jual beli persetujuan sesuai regulasi.
organ dan jaringan.) 2 (D,W)
(Rumah sakit menetapkan Staf dilatih tentang isu dan

regulasi untuk melakukan masalah terkini terkait
pengawasan terhadap proses donasi organ dan
kemungkinan terjadi jual beli tersedianya tranplantasi
organ dan jaringan.) 3 (D,W)
Rumah sakit bekerja sama

(Rumah sakit menetapkan dengan rumah sakit lain dan
regulasi untuk melakukan perkumpulan di masyarakat
pengawasan terhadap proses untuk menghargai dan
kemungkinan terjadi jual beli melaksanakan pilihannya
organ dan jaringan.) 4 melakukan donasi (D,W)?
Ada regulasi yang menjadi
HPK 8.2(Rumah sakit acuan untuk pengawasan
menyediakan pengawasan proses dalam mendapatkan
terhadap pengambilan serta dan mendonasi organ atau
ransplantasi organ dan jaringan serta proses
jaringan.) 1 transplantasi. (R)

pengawasan terhadap
pengambilan serta
ransplantasi organ dan Staf dilatih untuk regulasi
jaringan.) 2 tersebut. (D,W)
(Rumah sakit menyediakan Staf dilatih mengenai isu

pengawasan terhadap dan persoalan tentang
pengambilan serta donasi organ dan
ransplantasi organ dan ketersediaan transplan.
jaringan.) 3 (D,W)

pengawasan terhadap
pengambilan serta Rumah sakit mendapat
ransplantasi organ dan persetujuan dari donor
jaringan.) 4 hidup. (D,W)
l : 06 May 2022 )
Maksimalkan area pelayanan pasien

diberi embatas untuk menjaga RENOVASI COUNTER
privacy pasien ADMISSION DEPAN
Lakukan edukasi kepada seluruh PELATIHAN ADMISION

staff tentang hak dan kewajiban RANAP TTG HAK DAN
pasien KEWAJIBAN
Lengkapi bukti dokumen pelayanan

kerohanian terhadap pasien
Lengkapi bukti dokumen pelayanan

kerohanian terhadap pasien BUKTI DOKUMENTASI
RENOVASI DI UNIT IGD DI

Maksimalkan area pelayanan pasien BERI SEKAT AGAR LEBIH
diberi embatas untuk menjaga PRIVASI UNTUK RUANG
privacy pasien TRIAGE
Maksimalkan area pelayanan pasien

diberi embatas untuk menjaga
privacy pasien
Perlu dievaluasi penambahan tirai di
area ruang triage UGD untuk
menjaga privacy pasien dan untuk
ruang admision juga diberi
pembatas
Lakukan sosialisasi dan edukasi

terhadap staff terkait proses
perlindungan pada pasien yang
rentan terhadap kekerasan SPO DAN SOSIALISASI
Lakukan sosialisasi dan edukasi

terhadap seluruh staff terkait
kebijakan hak amp kewajiban PELATIHAN KE DPJP DAN
pasien ADMISION
Lakukan sosialisasi terus menerus ke

DPJP untuk selalu memberikan
edukan dan informasi terkait
diagnosa pasti ke pasien

edukasi dan informasi terkait
rencana asuhan ke pasien

edukasi dan informasi terkait
rencana asuhan ke pasien
Lakukan evaluasi kepatuhan

pelaksanaan pemberian edukasi ke
pasien terkait hasil yang tidak
terduga
edukan dan informasi terkait
diagnosa pasti ke pasien
Seragamkan formulir penolakan

atau penundaan pelayanan sesuai
standar yang terdapat konsekuensi
dan alternatif tindakan
Seragamkan formulir penolakan

atau penundaan pelayanan sesuai
standar yang terdapat konsekuensi
dan alternatif tindakan
Daftar faskes rujukan agar ada di

pelayanan sehingga pasien
mengetahui alternatif pengobatan
di RS rujukan
Sosialisasi ulang tentang asesmen

nyeri ulang serta monitoringnya ke
seluruh staff
Media penyampaian keluhan perlu
diperbanyak seperti menampilkan
nomer telpon yang bisa diakses
langsung oleh pasien untuk keluhan
Sosialisasikan tindak lanjut keluhan

pasien kepada seluruh staff
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
MKE.1(Rumah sakit Terdapat bukti Dari telusur 5 file rekam medis

berkomunikasi dengan pelaksanaan tertutup 3 diantara file rekam
masyarakat untuk memfasilitasi komunikasi efektif medis pemberian edukasi ke
akses masyarakat ke pelayanan dengan pasien dan pasien amp keluarga terkait
di rumah sakit dan informasi keluarga. (D,W) (Lihat diagnosa penyakit rencana
tentang pelayanan yang juga HPK.2.1; HPK 2.2; asuhan penggunaan peralatan
disediakan oleh rumah sakit.) 3 ARK.1.3; PAP.2.4) medis belum ada
(Rumah sakit berkomunikasi

dengan masyarakat untuk Terdapat bukti Dari wawancara dan telusur
memfasilitasi akses masyarakat pelaksanaan dokumen proses serah terima
ke pelayanan di rumah sakit dan komunikasi efektif antar antar perawat dari 5 file rekam
informasi tentang pelayanan staf klinis.?(D,W) ( lihat medis 2 diantaranya tentang
yang disediakan oleh rumah juga AP, PAP, SKP 2, SBAR tidak lengkap diverifikasi
sakit.) 4 TKRS 3.2 EP 2 ) DPJP
Terdapat demografi
MKE.1.1(Strategi komunikasi populasi sebagai dasar Data demografi yang sudah
dengan masyarakat, pasien, dan strategi komunikasi diolah dari 5 kriteria hanya ada
keluarga didasarkan pada dengan komunitas dan 2 kriteria usia dan jenis kelamin
pengenalan populasi yang populasi yang dilayani sedangkan etnis agama tingkat
dilayani rumah sakit.) 1 rumah sakit (D,W). pendidikan belum dianalisis
Demografi sekurang-
kurangnya dapat
menggambarkan usia,
etnis, agama, tingkat
(Strategi komunikasi dengan pendidikan, serta Data demografi yang sudah
masyarakat, pasien, dan bahasa yang diolah dari 5 kriteria hanya ada
keluarga didasarkan pada dipergunakan termasuk 2 kriteria usia dan jenis kelamin
pengenalan populasi yang hambatan dalam sedangkan etnis agama tingkat
dilayani rumah sakit.) 2 berkomunikasi. (D,W) pendidikan belum dianalisis
Informasi kondisi pasien
antarstaf klinis
termasuk PPA
berdasarkan pada
proses yang sedang Dari wawancara dan telusur
MKE.5(Informasi asuhan pasien berjalan atau pada saat dokumen proses serah terima
dan hasil asuhan penting tertentu dalam antar perawat dari 5 file rekam
dikomunikasikan antarstaf klinis proses asuhan ditulis medis 2 diantaranya tentang
selama bekerja dalam sif atau dalam rekam medis. SBAR tidak lengkap diverifikasi
antarsif.) 2 (D,O) DPJP
Bukti dokumentasi hand over

Terdapat bukti baru 75 sesuai standar untuk
(Informasi asuhan pasien dan dokumentasi pada hand over antar perawat antar
hasil asuhan dikomunikasikan proses serah terima unit sudah sesuai tapi hand over
antarstaf klinis selama bekerja (hand over). (D,W) (lihat antar DPJP atau dokter umum
dalam sif atau antarsif.) 6 juga SKP.2.2) masih belum sesuai
Dari wawancara saata telusur

MKE.7(Profesional pemberi Profesional pemberi lapangan 5 dari petugas 2
asuhan (PPA) yang memberikan asuhan (PPA) sudah diantaranya tidak mampu
edukasi harus mampu terampil melakukan menjelaskan tentang
memberikan edukasi secara komunikasi efektif menggunakan metode hand over
efektif.) 1 (D,W) dengan menggunakan SBAR
Dari wawancara saata telusur

Profesional Pemberi lapangan 5 dari petugas 2
(Profesional pemberi asuhan Asuhan (PPA) memiliki diantaranya tidak mampu
(PPA) yang memberikan edukasi pengetahuan yang menjelaskan tentang
harus mampu memberikan cukup tentang materi menggunakan metode hand over
edukasi secara efektif.) 2 yang diberikan (W) dengan menggunakan SBAR
MKE.8(Agar edukasi pasien dan

keluarga dapat efektif maka staf Dilakukan asesmen
harus melakukan asesmen kebutuhan edukasi Dari telusur 5 file rekam medis
kemampuan, kemauan belajar, untuk pasien dan tertutup 2 diantara file rekam
dan kebutuhan edukasi yang dicatat di rekam medis medis asesmen kebutuhan
dicatat di dalam rekam medis.) 2 (D,O). edukasi tidak terisi lengkap
(Agar edukasi pasien dan

keluarga dapat efektif maka staf Hasil asesmen
harus melakukan asesmen digunakan untuk Dari telusur 5 file rekam medis
kemampuan, kemauan belajar, membuat perencanaan tertutup 2 diantara file rekam
dan kebutuhan edukasi yang kebutuhan edukasi medis asesmen kebutuhan
dicatat di dalam rekam medis.) 3 (D,O) edukasi tidak terisi lengkap
Terdapat bukti pasien
dijelaskan tentang hasil
asuhan dan pengobatan Dari telusur 5 rekam medis
termasuk hasil asuhan pasien 2 diantaranya tidak ada
MKE.9(Pemberian edukasi dan pengobatan yang bukti dokumentasi catatan
merupakan bagian penting tidak diharapkan. (D,W) tentang pemberian edukasi
dalam proses asuhan kepada (Lihat juga PAP.2.4 dan terkait hasil yang diharapkan dari
pasien.) 2 HPK 2.1) proses asuhan dan pengobatan
MKE.10(Edukasi pasien dan

keluarga termasuk topik berikut
ini, terkait dengan pelayanan
pasien: penggunaan obat yang Pemberian edukasi
aman, penggunaan peralatan kepada pasien dan
medis yang aman, potensi keluarga terkait dengan
interaksi antara obat dan asuhan yang diberikan Dari telusur 5 rekam medis
makanan, pedoman nutrisi, meliputi keamanan dan tertutup 2 edukasi terkait
manajemen nyeri, dan teknik efektivitas penggunaan efektivitas penggunaan peralatan
rehabilitasi. ) 2 peralatan medis (D,W) medis tidak lengkap
(Edukasi pasien dan keluarga

termasuk topik berikut ini,
terkait dengan pelayanan
pasien: penggunaan obat yang
aman, penggunaan peralatan Pemberian edukasi
medis yang aman, potensi kepada pasien dan
interaksi antara obat dan keluarga terkait dengan Dari telusur 5 rekam medis
makanan, pedoman nutrisi, asuhan yang diberikan tertutup 2 diantaranya edukasi
manajemen nyeri, dan teknik meliputi teknik terkait teknik rehabilitasi belum
rehabilitasi. ) 5 rehabilitasi (D,W) lengkap
MKE.11(Metode edukasi Bila diperlukan,

mempertimbangkan nilai-nilai pemberian edukasi
dan pilihan pasien dan keluarga, kepada pasien dan
serta memperkenankan keluarga diberikan
interaksi yang memadai antara secara kolaboratif oleh Dari telusur 5 dokumen rekam
pasien-keluarga dan staf klinis professional pemberi medis 2 edukasi secara
agar edukasi efektif asuhan (PPA) terkait. kolaboratif oleh PPA belum
dilaksanakan.) 2 (D,W) dilakukan secara konsisten
Pasien dan keluarga
dirujuk agar
mendapatkan edukasi
dan pelatihan yang
diperlukan untuk
menunjang asuhan
pasien berkelanjutan,
MKE.12(Dalam menunjang agar mencapai hasil Dari telusur 5 rekam medis
keberhasilan asuhan yang asuhan yang optimal secara tertutup 3 diantaranya
berkesinambungan, upaya setelah meninggalkan resume pasien pulang belum ada
promosi kesehatan harus rumah sakit (D,W) (lihat edukasi secara lengkap terkait
dilakukan berkelanjutan.) 2 juga ARK 4.1) asuhan berkelanjutan
Edukasi berkelanjutan
tersebut diberikan
(Dalam menunjang keberhasilan kepada pasien yang
asuhan yang rencana Dari telusur 5 rekam medis
berkesinambungan, upaya pemulangannya tertutup 2 diantaranya tidak
promosi kesehatan harus kompleks. (D,W) (lihat ditemukan edukasi rencana
dilakukan berkelanjutan.) 3 juga ARK 3) pemulangan kompleks
: 06 May 2022 )
Lakukan sosialisasi terus

menerus terkait komunikasi
efektif ke pasien amp keluarga
serta lakukan evaluasi dan
monitoring
Lakukan sosialisasi ulang

tentang komunikasi efektif
terkait SBAR serta lakukan
evaluasi dan monitoringnya
DATA DEMOGRAFI DARI

Lengkapi data demografi sesuai RUMAH SAKIT. DATA
standar dan bisa dimanfaatkan PENDIDIKAN, AGAMA
untuk pengembangan layanan DAN SUKU BELUM ADA
Lengkapi data demografi sesuai

standar dan bisa dimanfaatkan
untuk pengembangan layanan
Lakukan sosialisasi ulang
tentang komunikasi efektif
terkait SBAR serta lakukan
evaluasi dan monitoringnya SOSIALISASI ULANG
Sosialisasi serta lakukan

monitoring evaluasi terkait
kompetensi melakukan
komunikasi antar PPA
terutama DPJP


monitoring dan evaluasi

kepatuhan pengisian asesmen
kebutuhan edukasi ke pasien
untuk semua PPA
monitoring dan evaluasi

kepatuhan pengisian asesmen
kebutuhan edukasi ke pasien
untuk semua PPA
Lakukan tingkat pengukuan
kepatuhan DPJP dalam
memberikan edukasi pasien
terkait diagnosa rencana
asuhan dan hasil yang
diharapkan dari proses asuhan
Monitoring dan evaluasi

kepatuhan staff dalam
memberikan edukasi terkait
peralatan yang digunakan oleh
pasien

teknik rehabilitasi

pemberian edukasi secara
kolaboratif oleh PPA
rencana pemulangan pasien
untuk asuhan berkelanjutan
Berikan edukasi kepada pasien

secara lengkap terkait kasus
yang kompleks
PPI.2(Ditetapkan perawat PPI atau IPCN

(Infection Prevention and Control nurse) Ada bukti perawat PPI/IPCN
yang memiliki kompetensi untuk melaksanakan pengawasan serta
mengawasi serta supervisi semua supervisi semua kegiatan
kegiatan pencegahan dan pengendalian pencegahan dan pengendalian
infeksi.) 2 infeksi. (D,W )
PPI.4(Pimpinan rumah sakit Tersedia fasilitas yang cukup untuk

menyediakan sumber daya untuk menunjang pelaksanaan program
mendukung pelaksanaan program PPI.) 2 PPI. (O,W)
Rumah sakit mempunyai sistem

informasi untuk mendukung
(Pimpinan rumah sakit menyediakan program PPI, khususnya terkait
sumber daya untuk mendukung dengan data dan analisis angka
pelaksanaan program PPI.) 3 infeksi. (D,O,W)
PPI.6.1(Rumah sakit menelusuri risiko

infeksi, tingkat infeksi, dan Ada bukti rumah sakit telah
kecenderungan dari infeksi terkait merancang ulang penurunan
layanan kesehatan untuk menurunkan infeksi berdasar atas investigasi
angka infeksi tersebut.) 2 dan hasil analisis. (D,W)
(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi,

tingkat infeksi, dan kecenderungan dari Ada bukti rumah sakit telah
infeksi terkait layanan kesehatan untuk melaksanakan rancang ulang yang
menurunkan angka infeksi tersebut.) 3 ada di EP 2 (D,W)
Ada bukti alur dekontaminasi,

precleaning, cleaning, desinfeksi,
PPI.7.2(Rumah sakit menurunkan risiko dan sterilisasi peralatan medis di
infeksi dengan melakukan pembersihan pusat sterilisasi sudah sesuai
dan sterilisasi peralatan dengan baik dengan prinsip-prinsip PPI.
serta mengelola dengan benar.) 2 (D,O,W)
(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi
dengan melakukan pembersihan dan Rumah sakit mengoordinasikan
sterilisasi peralatan dengan baik serta pelayanan sterilisasi dan disinfeksi
mengelola dengan benar.) 3 di luar pusat sterilisasi. (D,O,W)
Ada bukti monitoring, evaluasi,

dan tindak lanjut pelaksanaan
PPI.7.2.1(Bila sterilisasi dilakukan melalui penggunaan kembali (reuse)
kerjasama dengan pihak di luar rumah bahan medis habis pakai sesuai
sakit harus dilakukan oleh lembaga yang butir a) sampai dengan g) pada
memiliki sertifikasi mutu.) 2 maksud dan tujuan. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi

dan monitoring oleh IPCN
PPI.7.3.1(Pengelolan linen atau londri terhadap pengelolaan linen/londri
dilaksanakan sesuai dengan prinsip- sesuai dengan prinsip PPI
prinsip pencegahan dan pengendalian termasuk bila dilaksanakan oleh
infeksi (PPI).) 4 pihak luar rumah sakit. (D,O,W)
PPI.7.4.1(Rumah sakit menetapkan Ada bukti kegiatan kamar mayat

pengelolaan kamar mayat dan kamar dan kamar bedah mayat sudah
bedah mayat sesuai dengan peraturan dikelola sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.) 2 perundang-undangan. (O,W)
(Rumah sakit menetapkan pengelolaan Ada bukti pelaksanaan supervisi

kamar mayat dan kamar bedah mayat dan kepatuhan prinsip-prinsip PPI
sesuai dengan peraturan perundang- sesuai dengan peraturan
undangan.) 3 perundang-undangan. (D,W)
PPI.7.5(Rumah sakit menetapkan Pengelolaan benda tajam dan

pengelolaan limbah benda tajam dan jarum dilaksanakan sesuai dengan
jarum secara aman.) 3 regulasi. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring
PPI.7.6(Rumah sakit mengurangi risiko kepatuhan prinsip-prinsip PPI
infeksi terkait penyelenggaraan sesuai dengan peraturan
pelayanan makanan.) 4 perundang-undangan. (D,W )
PPI.7.7(Rumah sakit menurunkan risiko

infeksi pada fasilitas yang terkait dengan
pengendalian mekanis dan teknis Fasilitas yang tercantum pada
(mechanical dan enginering controls) butir a) sampai dengan e) sudah
serta pada saat melakukan dilakukan pengendalian mekanis
pembongkaran, konstruksi, dan renovasi dan teknis (mechanical dan
gedung.) 2 engineering control). (D, O, W)
PPI. 7.1.1( Ada kebijakan dan prosedur

untuk mengidentifikasi proses Rumah sakit telah melaksanakan
pengelolaan perbekalan yang penilaian risiko pengendalian
kadaluwarsa dan menetapkan kondisi infeksi (infection control risk
untuk penggunaan ulang (reuse) dari alat assessment/ICRA) pada semua
sekali pakai (single-use) bila peraturan renovasi, kontruksi dan demolisi
dan perundangan mengijinkan.) 2 sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
PPI.8(Rumah sakit menyediakan alat

pelindung diri untuk kewaspadaan
(barrier precautions) dan prosedur isolasi Rumah sakit menyediakan
yang melindungi pasien, pengunjung, ruangan untuk pasien yang
dan staf dari penyakit menular serta mengalami imunitas rendah
melindungi pasien yang mengalami (immunocompromised) sesuai
imunitas rendah (immunocompromised) dengan peraturan perundang-
dari infeksi yang rentan mereka alami.) 2 undangan. (O,W)
(Rumah sakit menyediakan alat

pelindung diri untuk kewaspadaan
(barrier precautions) dan prosedur isolasi
yang melindungi pasien, pengunjung, Ada bukti pelaksanaan supervisi
dan staf dari penyakit menular serta dan monitoring oleh IPCN
melindungi pasien yang mengalami terhadap penempatan pasien
imunitas rendah (immunocompromised) dengan immunocompromised).
dari infeksi yang rentan mereka alami.) 3 (D)
Penempatan dan transfer pasien
PPI.8.1(Rumah sakit menetapkan airborne diseases sesuai dengan
penempatan dan proses transfer pasien peraturan perundang-undangan
dengan airborne diseases di dalam termasuk di ruang gawat darurat
rumah sakit dan keluar rumah sakit.) 1 dan ruang lainnya. (O,W)

(Rumah sakit menetapkan penempatan terhadap penempatan dan proses
dan proses transfer pasien dengan transfer pasien airborne diseases
airborne diseases di dalam rumah sakit wsesuai dengan prinsip PPI.
dan keluar rumah sakit.) 2 (D,O,W)
(Rumah sakit menetapkan penempatan Ada bukti pelaksanaan monitoring

dan proses transfer pasien dengan ruang tekanan negatif dan
airborne diseases di dalam rumah sakit penempatan pasien secara rutin.
dan keluar rumah sakit.) 3 (D,O,W)
Penempatan pasien infeksi ?air

borne? dalam waktu singkat jika
rumah sakit tidak mempunyai
PPI.8.2(Rumah sakit menetapkan kamar dengan tekanan negatif
penempatan pasien infeksi air borne sesuai dengan peraturan
dalam waktu singkat jika rumah sakit perundang-undangan termasuk di
tidak mempunyai kamar dengan tekanan ruang gawat darurat dan ruang
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).) 2 lainnya. (O,W)

terhadap penempatan pasien
(Rumah sakit menetapkan penempatan infeksi air borne dalam waktu
pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak
singkat jika rumah sakit tidak mempunyai mempunyai kamar dengan
kamar dengan tekanan negatif (ventilasi tekanan negatif sesuai dengan
alamiah dan mekanik).) 3 prinsip PPI. (D,O,W)
Ada bukti dilakukan edukasi

kepada staf tentang pengelolaan
pasien infeksius jika terjadi
(Rumah sakit menetapkan penempatan lonjakan pasien masuk dengan
pasien infeksi air borne dalam waktu penyakit menular atau rumah
singkat jika rumah sakit tidak mempunyai sakit tidak mempunyai kamar
kamar dengan tekanan negatif (ventilasi dengan tekanan negatif (ventilasi
alamiah dan mekanik).) 4 alamiah dan mekanik). (D,W)
Rumah sakit menyediakan ruang
PPI.8.3(Rumah sakit mengembangkan isolasi dengan tekanan negatif bila
dan menerapkan sebuah proses untuk terjadi ledakan pasien (outbreak)
menangani lonjakan mendadak sesuai dengan peraturan
(outbreak) penyakit infeksi air borne.) 2 perundangan. (O,W)
Ada bukti dilakukan edukasi

(Rumah sakit mengembangkan dan kepada staf tentang pengelolaan
menerapkan sebuah proses untuk pasien infeksius jika terjadi
menangani lonjakan mendadak ledakan pasien (outbreak)
(outbreak) penyakit infeksi air borne.) 3 penyakit infeksi air borne. (D,W)
PPI.9(Kebersihan tangan menggunakan Sabun, disinfektan, serta

sabun dan desinfektan adalah sarana tissu/handuk sekali pakai tersedia
efektif untuk mencegah dan di tempat cuci tangan dan tempat
mengendalikan infeksi.) 2 melakukan disinfeksi tangan. (O)
PPI.9.1(Sarung tangan, masker, pelindung

mata, serta alat pelindung diri lainnya Alat pelindung diri sudah
tersedia dan digunakan secara tepat digunakan secara tepat dan benar.
apabila disyaratkan.) 2 (O,W)
(Sarung tangan, masker, pelindung mata,

serta alat pelindung diri lainnya tersedia Ketersediaan alat pelindung diri
dan digunakan secara tepat apabila sudah cukup sesuai dengan
disyaratkan.) 3 regulasi. (O)
Ada bukti pertemuan berkala

antara Komite PMKP (Peningkatan
PPI.10(Kegiatan PPI diintegrasikan Mutu dan Keselamatan Pasien)
dengan program PMKP (Peningkatan dengan Komite atau Tim PPI untuk
Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan membahas hasil surveilans dan
menggunakan indikator yang secara merancang ulang untuk
epidemiologik penting bagi rumah sakit.) 2 perbaikan. (D,W)
Ada bukti data dikumpulkan dan
dianalisis untuk mendukung
(Kegiatan PPI diintegrasikan dengan kegiatan PPI termasuk data infeksi
program PMKP (Peningkatan Mutu dan berdasar atas epidemiologik
Keselamatan Pasien) dengan penting dimonitor dan
menggunakan indikator yang secara didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2
epidemiologik penting bagi rumah sakit.) 3 dan EP 3). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelatihan

untuk semua staf klinis dan
PPI.11(Rumah sakit melakukan edukasi nonklinis sebagai bagian dari
tentang PPI kepada staf klinis dan orientasi pegawai baru tentang
nonklinis, pasien, keluarga pasien, serta regulasi dan praktik program PPI.
petugas lainnya yang terlibat dalam ( slihat KKS 7 dan TKRS 5.4).
pelayanan pasien.) 2 (D,W)
Ada bukti pelaksanan

penyampaian temuan dan data
(Rumah sakit melakukan edukasi tentang berasal dari kegiatan pengukuran
PPI kepada staf klinis dan nonklinis, mutu/indikator mutu
pasien, keluarga pasien, serta petugas (measurement) ke seluruh unit di
lainnya yang terlibat dalam pelayanan rumah sakit sebagai bagian dari
pasien.) 5 edukasi berkala rumah sakit (D)
Bukti supervisi oleh PPI IPCN baru

berjalan 75 masih perlu
dilakukan lebih konsisten supervisi Lakukan supervisi secara konsisten terhadap
semua area berisiko semua area berisiko DILENGKAPI
Saat telusur di lapangan handrub ACRILIC UNTUK

dan APD belum semua unit PENEMPATAN APD
tersedia sesuai standar meja DIPASANG DI IGD, KAMAR
security tidak semua ada handrub JENAZAH, RE USE HD,
Ruangan Re Use HD APD kurang Lengkapi area yang seharusnya secara standar SECURITY LT 2 DIBERIKAN
pencapaian 80 harus disiapkan handrub dan APD HANDRUB
Laporan PPI baru dibuat secara

manual di entry ke sistem
informasi tetapi belum bisa Kembangkan sistem informasi terkait
online dan belum dianalisis pelaporan PPI secara online dan buat BUAT SISTEM UNTUK
secara mendalam pencapaian 50 analisisnya INDIKATOR MUTU
Belum ada upaya merancang Lakukan analisis mendalam dari data upaya
ulang upaya penurunan angka penurunan angka infeksi yang menjadi
infeksi terkait hasil analisis masih masalah utama serta lakukan tahapan
seputar upaya sosialisasi dan rancang ulang dengan menggunakan metode DIBUATKAN PDSA UNTUK
edukasi pencapaian 50 PDSA INDIKATOR PPI
Belum ada upaya merancang Lakukan analisis mendalam dari data upaya
ulang upaya penurunan angka penurunan angka infeksi yang menjadi
infeksi terkait hasil analisis masih masalah utama serta lakukan tahapan
seputar upaya sosialisasi dan rancang ulang dengan menggunakan metode
edukasi pencapaian 50 PDSA
Saat telusur di lapangan ruangan

CSSD alurnya belum sesuai
standar area penerimaan linen
kotor masih bercampur dengan
area pasien post operasi Ruangan
CSSD yang baru belum selesai Upayakan percepatan penyelesaian ruangan
pembangunannya alurnya sudah CSSD yang baru sehingga alur menjadi sesuai
sesuai pencapaian 50 dengan standar RENOVASI OK
Saat telusur di lapangan ruangan
CSSD alurnya belum sesuai
standar area penerimaan dan
penyerahan barang bersih dan Lakukan pengendalian dan monitoring terkait
koor dari ruangan diluar unit proses sterilisasi di luar CSSD serta perbaiki
kamar bedah masih bercampur alur keluar masuk barang sterilisasi dari luar
standar baru tercapai 50 unit kamar bedah
Saat telusur lapangan di unit HD

pengelolaan re use alat dialyzer
baru tercapai 60 Proses setrilisasi
APD yang digunakan belum
sesuai standar serta standar
penanganan dialyzer pada pasien Tingkatkan upaya pengendalian alat re use
infeksius SIDA belum ada dalam diluar HD termasuk alat re use dialyzer sesuai PERBAIKAN SPO DAN
dokumen SPO peratyran berlaku SOSIALISASI
Bukti supervisi oleh PPI IPCN PELATIHAN PETUGAS

belum bersifat rutin baru berjalan LOUNDRY, OUTSOURCING
50 perlu dilakukan konsisten DAN MAKSIMALKAN IPCN
mengngiat laundry dilakukan oleh Perlu konsisten dan rutin melakukan supervisi RUTIN. PEMBUATAN
pihak kedua di area loundry JADWAL SUPERVISI
Kamar jenazah hanya bersifat

transit namun perlengkapan APD
belum memenuhi standar baru Perlu melengkapi fasilitas kamar transit untuk
tercapai 50 jenazah dengan APD

semua area berisiko semua area berisiko
Dari wawancara dengan petugas

kebersihan pengambilan sampah
tajam dilakukan oleh pihak kedua
namun pealtihan secara spesifik Lakukan pelatihan untuk petugas kebersihan
untuk pengelolaan sampah tajam terutama dari pihak kedua lakukan
belum dilakukan untuk pihak pengawasan secara konsisten oleh Ppi
vendor serta perlu pengawasan terhadap kepatuhan proses pembuangan
secara konsisiten oleh PPI sampah tajam
semua area berisiko semua area berisiko
Ruangan isolasi kasus airborne

sudah ada regulasi namun
pelaksanaan pengendalian nya
belum konsisten dijalankan staf
perawat yang bertugas di area Lakukan pengendalian mekanik ruangan
ruang isolasi belum di edukasi isolasi airborne di rawat inap serta edukasi
terkait regulasi pencapaian 50 perawat di area ruangan isolasi RENOVASI ISOLASI
ICRA sudah ada namun belum

lengkap salah satu terkait
pembuatan ruangan CSSD baru Lengkapi bukti dokumen ICRA utuk semua
ICRA nya belum ada dokumentasi kegiatan renovasi pembuatan ruangan baru
pencapaian 60 dan konsisten dilaksanakan
Dalam regulasi bila ada pasien

imunokompromise dirujuk
namun dalam wawancara pasien
imunokompromise bisa dirawat
dengan cara kohorting namun
fasilitas kamar belum memadai Upayakan menyiapkan kamar untuk kohorting
pencapaian 50 kasus imunokompromise sesuai standar
Dari wawancara rumah sakit

sudah menerima pasien kasus
imunokomproise dengan cara
kohorting namun bukti supervisi Lengkapi dokumen supervisi penanganan
nya belum lengkap pencapaian pasien imunokompromise dengan fasilitas
50 kohorting
Saat telusur lapangan dan
wawancara di UGD fasilitas untuk
dekontaminasi serta ruangan Lengkapi fasilitas di ruang UGD dengan ruang
isolasi airborne belum tersedia dekontaminasi serta ruang isolasi trasfer
baru tersedia APD untuk airborne sementara kasus airborne modifikasi dengan
pencapaian 50 sumber daya yang ada
Dokumen supervisi penempatan

dan proses transfer pasien kasus
airborne belum lengkap Lengkapi bukti supervisi transfer dan
pencapaian 50 penempatan pasien airborne dari UGD
Ruangan tekanan negatif belum

ada saat ini hanya ada uangan
isolasi dengan melakukan Lengkapi fasilitas ruangan isolasi tekanan
kohorting pasien airborne negatif sesuai peraturan berlaku
Saat telusur lapangan dan

wawancara di UGD fasilitas untuk
dekontaminasi serta ruangan
isolasi airborne sudah tersedia Lakukan perubahan pada penempatan
namun baru tersedia APD untuk tempat tidur di UGD untuk pasien dengan
airborne pencapaian 50 airborne disease seusai standar
Dokumen supervisi penempatan

dan proses transfer pasien kasus
airborne belum lengkap baru Lengkapi bukti supervisi transfer dan
tercapai 50 penempatan pasien airborne dari UGD
Bukti edukasi ada terkait

kewaspadan standar namun
belum secara khusus memberikan
edukasi terkait lonjakan kasus Agar dilakukan edukasi secara spesifik tidak
infeksi 1 dari 3 materi edukasi yan hanya materi kewaspadan standar namun
harusnya diberikan tidak proses penanganan bila ada lonjakan kasus
dilakukan infeksius
Ruangan tekanan negatif belum
ada saat ini hanya ada uangan
isolasi dengan melakukan Lengkapi fasilitas ruangan isolasi tekanan
kohorting pasien airborne negatif sesuai peraturan berlaku
Bukti edukasi ada terkait

kewaspadan standar namun
belum secara khusus memberikan Agar dilakukan edukasi secara spesifik tidak
edukasi terkait lonjakan kasus hanya materi kewaspadan standar namun
infeksi 1 dari 3 materi yang harus proses penanganan bila ada lonjakan kasus
diberikan belum terlaksana infeksius
Belum semua area publik

dilengkapi fasilitas sabun tisue
dan cairan desinfektan seperti di
selasar rawat inap meja security Lengkapi fasilitas dan lakukan evaluasi area
pencapaian 80 yang mebutuhkan handrub tisue
Saat telusur lapangan 3 dari 5

petugas yang diamati belum
menggunakan APD dengan tepat
saat di ruangan re use HD tidak
ada fasilitas sepatu safety dan
apron hanya ada masker
Kacamata dan sarung tangan Lengkapi APD di area yang beresiko tinggi
Saat telusur lapangan 3 dari 5

petugas yang diamati belum
menggunakan APD dengan tepat
saat di ruangan re use HD tidak
ada fasilitas sepatu safety dan
apron hanya ada masker
Kacamata dan sarung tangan Lengkapi APD di area yang beresiko tinggi
Belum ada secara konsisten bukti

pertemuan berkala antara komite
PMKP dengan PPI dalam upaya
merancang ulang penurunan
angka infeksi terkait hasil analisis
baru tercapai 50 dari Lakukan pertemuan berkala antara Komite
kegiatanmasih seputar upaya PMKP dengan PPI terkait upaya merancang
sosialisasi dan edukasi ulang penurunan infeksi dari analisis data
Dokumen bukti laporan kegiatan
PPI sudah ada namun belum Lakukan analisis data yang mendalam dan
secara konsiten dianalisis baru 75 konsisten secara berkala dilakukan terkait
yang dianalisis data surveilense yang dikumpulkan
Dari wawancara dan telusur

lapangan 2 dari unit yang ditanya
belum diberikan pelatihan terkait
PPI Vendor laundry dan Lakukan edukasi dan pelatihan terkait PPI ke
housekeping seluruh staff klinis dan non klinis
Dari dokumen bukti penyampaian

temuan dari hasil kegiatan
indikator mutu terkait PPI belum Lakukan penyebaran informasi terkait hasil
disampaikan ke seluruh unit temuan dan analisis dari surveilense PPI
pencapaian 50 secara konsisten ke seluruh unit
Schedule

Rekomendasi Hasil Survey TB

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekomendasi Hasil Survey TB

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Survei Reguler(07 May 2019 s/d 10 May 2019) - RS Umum Kramat 128 - ( Berlaku Sampai Tanggal : 06 May 2022 )

ARK.1.1(Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat

ARK.1.3(Rumah sakit mempertimbangkan

ARK.2(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur

ARK.2.1(Saat admisi, pasien dan keluarga pasien

(Saat admisi, pasien dan keluarga pasien dijelaskan

ARK.2.2(Rumah sakit menetapkan proses untuk

ARK.3.1 (Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

ARK.4.1(Rumah sakit bekerja sama dengan praktisi

(Rumah sakit bekerja sama dengan praktisi

ARK.4.2(Ringkasan pasien pulang (discharge

ARK.4.3(Untuk pasien rawat jalan yang

(Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan

ARK.4.4(Rumah sakit menetapkan proses untuk

ARK.4.4.1(Rumah sakit menetapkan proses untuk

(Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola

ARK.5.1(Rumah sakit menetapkan proses rujukan

(Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk

Elemen Penilaian Fakta dan Analisis

Pasien dengan kebutuhan Dari 5 RM ada 2 RM Belum

Pasien diberi tahu alasan

Dari 5 RM ada 2 RM dilakukan

Ada pelaksanaan proses mengelola Ada Bukti tentang pemberian

Staf memahami dan melaksanakan Belum semua staf memahami

Penjelasan termasuk hasil asuhan 5 RM ada 3 RM

dari lima keluarga pasien ada

Belum optimal pelaksanaan

Baru ada 1 MPP dan baru

Belum semua pasien ada bukti

Ada bukti pemulangan pasien yang

Pada tindak lanjut pemulangan

3 RM dari 5 RM tidak lengkap

pelaksanaan baru berjalan 2

Proses tersebut dievaluasi untuk

Ada bukti pemberian edukasi Belum ada bukti pemberian

Belum pernah terjadi RS

Rumah sakit melaporkan ke pada

Selama proses rujukan tersedia

Dari 5 RM ada 3 RM dijelaskan

Agar dilaksanakan secara optimal kebutuhan

Catat dalam RM dan Lengkapi dengan bukti

Agar ada Bukti tentang edukasi pelaksanaan

Agar ada Bukti tentang pengelolaan pasien

Lakukan pelatihan kepada staf untuk

Agar mendokumentasikan hasil asuhan yan

Perlu pelatihan untuk meningkatkan

Agar ada Bukti tentang pelaksanaan

Buat bukti pelaksanaan koordinasi proses

Tingkatkan pelaksanaan koordinasi dan

Laksanakan catatan RM tentang pemulangan

Agar dilaksanakan tindak lanjut pemulangan

Agar RM ringkasan pulang memuat riwayat

Buat regulasi tentang pelaksanaan pencatatan

Buat regulasi tentang pelaksanaan evaluasi

Laakukan dan catat dalam RM ttg pemberian

Buat bukti RS melaksanakan melakukan

Agar dilaksanakan pemberian informasi

Selama proses rujukan untuk disiapkan

Agar pada semua RM dijelaskan apabila

Standar No urut Elemen Penilaian