NAMA :
UMUR :
NO MR :
ALAMAT :
TANGGAL :
Petugas
(.....................................)
Formulir TB Anak
NAMA :
UMUR :
NO MR :
ALAMAT :
RUANG :
TANGGAL :
Parameter 0 1 2 3 Jumlah
Laporan
Kontak TB Tidak jelas _ keluarga,BTA BTA ( + )
(-)atau BTA tidak
jelas/tidak tahu
Positif ( > 10mm,atau
Uji Tuberkulin Negatif _ _ > 5mm pada keadaan
( Mantouk ) imonokompromais)
Berat badan / BB/TB < 90 % Klinis gizi buruk
keadaan gizi _ atau BB/U< 80 % atau BB/TB < 70% _
atau BB/U< 60 %
Demam yang > 2 minggu
tidak di ketahui _ _ _
penyebabnya
Batuk kronis _ > 3 minggu _ _
Di Rujuk Ke :
Tanggal :
Petugas
(......................................)
FORMULIR SKRINING TB MDR
NAMA :
UMUR :
NO MR :
ALAMAT :
Petugas
(.....................................)