SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN BPJS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya

Nama : Tri Hartini, AMK
TTL : Gunung Kidul, 03 September 1970
NIK : 002/1994
Alamat : Mentosari RT 19 RW 10 Kentengsari Candiroto

Dengan ini menyatakan telah kehilangan kartu BPJS kesehatan atas nama
Nama : Hafidza Hudaya Husna
No. kartu : 0001481703941
TTL : Temanggung, 28 November 1995
NIK : 3323126811950002

Oleh karena itu mohon dapat diterbitkan kembali kartu BPJS kesehatan atas
nama tersebut di atas dan apabila kartu BPJS kesehatan tersebut di gunakan oleh
pihak lain yang tidak berhak maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya atas perhatian
Saudara saya ucapkan terimakasih.

Temanggung, 16 Januari 2018

Tri Hartini, AMK