Surat Pernyataan Kehilangan Kartu BPJS

Kesehatan
Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

NIK :

Alamat :

No. Telepon :

Dengan ini menyatakan kehilangan kartu BPJS Kesehatan atas nama:

Nama :

No. Kartu BPJS :

Tempat/Tanggal Lahir :

NIK :

Status :

Sehubungan dengan itu mohon agar dapat diterbitkan kembali kartu BPJS Kesehatan atas
nama tersebut di atas. Dan apabila kartu BPJS tersebut digunakan oleh pihak lain yang
tidak berhak, maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Sedemikian surat kehilangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh
bertanggung jawab. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

<<Tempat>> , <<Tanggal>>
Pemohon,

( Nama Lengkap )