Surat Kuasa

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: ___
Alamat: ___
Nomor KTP: ___
Nomor Telepon: ___

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama, memberikan kuasa kepada:

Nama: ___
Alamat: ___
Nomor KTP: ___
Nomor Telepon: ___

Selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Dengan ini Pihak Pertama memberikan kuasa kepada Pihak Kedua untuk melakukan
perubahan dan perbaikan data di kantor BPJS Kesehatan ___ untuk data berikut:

Nama Lengkap: ___

Nomor Kartu: ___
Faskes Tingkat I: ___

Saya membuat surat kuasa ini dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

(Tempat, Tanggal)
Pemberi Kuasa

Penerima Kuasa

Surat Kuasa untuk BPJS 2

Surat Kuasa

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: ___
Alamat: ___
Nomor KTP: ___
Nomor Telepon: ___

yang selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama: ___
Alamat: ___
Nomor KTP: ___
Nomor Telepon: ___

yang selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

—– KHUSUS —–

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa dalam mengurus proses pembuatan/perubahan kartu
BPJS kesehatan dengan nomor kepesertaan: ___ di Kantor Cabang/Kantor
Layanan/Kantor Wilayah BPJS Kesehatan ___

Selanjutnya yang diberi kuasa, dikuasakan untuk menghadap kepada Pejabat BPJS
Kesehatan yang berwenang bila diperlukan, untuk memberikan keterangan-keterangan,
meminta dibuatkan surat-surat, serta menandatanganinya dan pada umumnya melakukan
tindakan apa saja yang dianggap baik dan berguna untuk maksud tersebut.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

(Tempat, Tanggal)
Pemberi Kuasa

Penerima Kuasa

Contoh Surat Kuasa BPJS 3

Surat Kuasa

Dengan ini saya,

Nama: ___
Alamat: ___
Nomor KTP: ___
Nomor Telepon: ___

memberikan kuasa kepada:

Nama: ___
Alamat: ___
Nomor KTP: ___
Nomor Telepon: ___
untuk mengurus segala hal yang berkaitan dengan BPJS Kesehatan atas nama saya, dan
untuk bertindak dan melakukan segala tindakan yang dianggap perlu dan sah dalam
mengurus segala hal yang berkaitan dengan BPJS Kesehatan, seperti:

* Mengajukan permohonan pendaftaran BPJS Kesehatan

* Melakukan perubahan data diri atau keluarga
* Mengajukan klaim BPJS Kesehatan
* Mengajukan permohonan verifikasi data
* Mengurus segala hal yang berkaitan dengan BPJS Kesehatan

Demikianlah surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan atas kesadaran saya
sendiri.

(Tempat, Tanggal)
Pemberi Kuasa

Penerima Kuasa