PERSETUJUAN TINDAKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Nomor Telphone :
NIK, Bukti diri / KTP :
Pekerjaan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa “
……………………………………………………………… terhadap diri saya sendiri / istri /
suami / anak / ayah / ibu saya, dengan identitas sebagai berikut :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Nomor Telphone :
NIK, Bukti diri / KTP :
Pekerjaan :
Dirawat di :
Nomor Rekam Medik :

Yang tujuan sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh Bidan dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian, surat persetujuan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun.

Palembang,
………………….....................

Bidan Suami/Wali Yang membuat pernyataan

(___________________) (___________________) (____________________)