SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN

MEDIS
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 
Nama  :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir  :
Alamat :
HP :
Nomor Kartu  :

 Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / *orang tua/ *suami/ *istri/
*anak/*wali dari : 
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Alamat :
HP :
Nomor Kartu :

 Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis

berupa..................................................................................................................................... ..
... Dari penjelasan yang diberikan telah saya mengerti segala hal yang berhubungan
dengan penyakit tersebut serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan
pascatindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Bayung lencir, ………………

Dokter yang merawat, Yang membuat pernyataan,

( ) ( )

Saksi,

( )