SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Alamat :
HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / *orangtua / *suami / *istri / *anak /
*wali dari :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Alamat :
HP :
No. RM :

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa :

…………………………………………………………………………………………………..

Dari penjelasan yang telah diberikan telah saya mengerti segala hal yang berhubungan
dengan penyakit tersebut serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca
tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Batu Bara, ..…………20….

Dokter yang merawat Yang membuat pernyataan

(…………………………) (……………………….)
Saksi

(………………………….)