SURAT PERSETUJUAN/ PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda-tangan dibawah ini :
Nama :
Umur/Tgl lahir :
No. Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / *orang tua / *suami / *istri / *anak / *wali
dari
Nama :
Umur/Tgl lahir :
Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Dari penjelasan yang diberikan telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit
tersebut serta tindakan medis yang akan dilakuakan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat
terjadi sesuai penjelasan yang diberikan .
*coret yang tidak perlu

Dokter yang merawat Pati,…………………………………..

(……………………………..) (……………………………..)
Saksi

(……………………………..)
 SURAT PERSETUJUAN/ PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda-tangan dibawah ini :
Nama :
Umur/Tgl lahir :
No. Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / *orang tua / *suami / *istri / *anak / *wali
dari
Nama :
Umur/Tgl lahir :
Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Dari penjelasan yang diberikan telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit
tersebut serta tindakan medis yang akan dilakuakan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat
terjadi sesuai penjelasan yang diberikan .
*coret yang tidak perlu

Dokter yang merawat Pati,…………………………………..

(……………………………..) (……………………………..)
Saksi

(……………………………..)