JL. Ciputat Baru Raya No.

10 Ciputat 15413

Telp. 021-74706020 Fax. 021-74707986

SURAT PERNYATAAN PULNG APS (ATAS PERMINTAAN SENDIRI)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………….

Selaku diri sendiri/isteri/suami/ayah/ibu/anak/kakak/adik/teman/kerabat dari pasien :

Nama : ………………………………………………………….

Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………….

No Rekam Medis : ………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa,

1. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada pihak Rumah Sakit untuk
PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI yang merupakan hak saya / pasien dengan
atasan : …………………………………………………………………………………………....
2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dari pihak Rumah Sakit mengenai
penyakit dan kemungkinan / konsekuensi terbaik sampai dengan terburuk atas keputusan yang
saya ambil. Serta tanggung jawab saya dalam mengambil keputusan ini.
3. Apabila terjadi sesuatu hal berkaitan dengan putusan yang telah diambil, maka hal tersebut adalah
menjadi tanggung jawab pasien / keluarga sepenuhnya dan tidak akan menyangkut pautkan /
menurut Rumah Sakit ini.
4. Atas keputusan saya ini, rumah sakit telah memberikan penjelasan mengenai alternatif
pengobatan selanjutanya.

Dengan pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan digunakan sebagaimana
perlunya.

Tangerang, ………………..

Saksi 1 Saksi 2 Pembuatan Pernyataan

(…………………..) (……………….……..) (…………………..)