SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

( INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………...
Umur : ……………………………………………………………….………..
Alamat : ………………………………………………………………..………..
Telepon : ………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / *orang tua/ *suami/ *istri/ *anak/ *wali bahwa saya
telah menerima informasi dan tidak berkeberatan apabila menerima tindakan medis oleh :

Dokter Pelaksana : drg. Prayudha Saga Harlambang

Instansi : Praktek Dokter Gigi Mandiri
SIP : 503.2/167.2/KAB/DG/IV/2019

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa
……………………………………………………………………………………………………………………
Dari penjelasan yang diberikan telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut serta
menyadari manfaat dan resiko tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan paska tindakan yang
dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan

Kalipare, ...........................................

Dokter yang merawat Yang membuat pernyataan,

(drg Prayudha Saga Harlambang) (……………………………….)