F3/DOP/V/006/PER/DIR/VIII/2016

SURAT PERNYATAAN ‘JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI’

(DO NOT RESCUSITATE)

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………….
Jenis kelamin : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Hubungan dengan pasien : …………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya membuat keputusan dan menyetujui perintah Do Not
Rescusitate ( Jangan Di Resusitasi ) terhadap diri saya/istri/suami/ayah/ibu/ayah/anak/saudara* saya,
Nama : …………………………………………………………………………….
Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
No. RM : …………………………………………………………………………….
Saya menyatakan bahwa jika jantung saya/istri/suami/ayah/ibu/ayah/anak/saudara* saya berhenti
berdetak atau jika saya/ istri/suami/ayah/ibu/anak/saudara saya berhenti bernafas, tidak ada prosedur medis
untuk mengembalikan fungsi jantung dan atau fungsi nafas yang akan dilakukan oleh Staf Rumah Sakit
Fadhilah termasuk tidak terbatas pada staf layanan medis darur at.
Saya memahami bahwa keputusan ini tidak akan mencegah saya/
istri/suami/ayah/ibu/ayah/anak/saudara(*) saya menerima pelayanan kesehatan lainnya seperti pemberian
Manuver Heimlich atau pemberian oksigen dan langkah-langkah perawatan untuk meningkatkan
kenyamanan lainnya.
Saya memberikan izin informasi ini diberikan kepada seluruh Staf Rumah Sakit dan saya memahami
bahwa saya dapat mencabut pernyataan ini setiap saat.

Prabumulih,…………………..20…..
Saksi-saksi Yang menyatakan,

(………………....) (…………………) (………………………………..)

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(…………………………..)

(*)coret yang tidak perlu atau lingkari pasien yang bersangkutan