Jl. Jend. Sudirman No.01 Patih Galung, Prabumulih Barat.

Tlp/Fax: (0713) 3300032

Email: humas_rsfadhilah@yahoo.com, Website: www.rsfadhilah.com

Form. No. F2/DOP/II/005/PER/DIR/VIII/2016

FORMULIR PELAYANAN KEROHANIAN

Identitas Pasien

Nama : ……………………………………………………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………
No. RM : ……………………………………………………………………………
Ruang Rawat : ……………………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………………

Permintaan Pelayanan Kerohanian

Hari/ Tanggal : ……………………………………………………………

Jam : ……………………………………………………………
Konfirmasi Petugas Kerohanian : ……………………………………………………………
Hari/ Tanggal Kedatangan : ……………………………………………………………
Jam Kedatangan : ……………………………………………………………
No. Telpon : ……………………………………………………………

Prabumulih , ……………………..

Kepala Ruangan/ Perawat Jaga Pasien/Keluarga Pasien

(………………………………….) (……………………….)

Rohaniawan

(…………………………)