PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

PUSKESMAS JATIROTO
Jl. Dr . Soetomo No 1 Telp / Fax ( 0334 )323210

7.4.4 EP 2
INFORMASI TINDAKAN MEDIS

Saya, yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………….……….………………………………
Umur/kelamin :..................................................tahun, laki-laki/perempuan.
Alamat :……….…………………...........................................…………
No KTP/ Rekam medik : …………….…..………..........................................…
Setelah mendapatkan informasi dan penjelasan dari dokter atau petugas tentang tindakan
medis yang akan dilakukan serta resiko yang akan ditimbulkan, saya sudah mengerti
tentang penjelasan yang disampaikan.
tgl……..........
Dokter/Petugas Puskesmas Yang membuat pernyataan

(………………....…) (…………………….)
Nama jelas Nama jelas

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya, yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………….…………
Umur/kelamin : …………............................tahun, laki-laki/perempuan.
Alamat : ……….………………….……………..……….………
No KTP/ Rekam medik : …………….…..……………………….........
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan persetujuan untuk dilakukan
tindakan
berupa..........................................................................................................................
terhadap diri saya sendiri */isteri/suami*/anak*/ayah*/ibu saya*, dengan
Nama : ………….……….……………………...............................
Umur/kelamin : …………....tahun, laki-laki/perempuan.
Alamat : ……….………………….……………................................
Dirawat di : ………………………………….........................................
Bukti diri/KTP : …………….…..………….........................…….....……….
Nomor rekam medis : …………………………………........................................
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.
....…..... tgl…….....…..
Saksi-saksi Dokter/Petugas Puskesmas Yang membuat pernyataan

(…………....…....) (………………....…) (…………………….)

Nama jelas Nama jelas Nama jelas

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

PUSKESMAS JATIROTO
Jl. Dr . Soetomo No 1 Telp / Fax (0334)323210

Saya, yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………….……….……………………...............................
Umur/kelamin : …………........tahun,laki-laki/perempuan.
Alamat : ……….………….....……….………….................................
Bukti diri/KTP : …………….…..………..............................…….............
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa ……………………………..................................
Terhadap diri saya sendiri */isteri/suami*/anak*/ayah*/ibu saya*,dengan
Nama : ………….……….……………………..................................
Umur/kelamin : ………….......tahun,laki-laki/perempuan.
Alamat : ……….………………….………….....................................
Bukti diri/KTP : …………….…..…………………….....................................
Dirawat di : ……………………………………...….…..........................
Nomor rekam medis : ………………………………………..................................
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa
……………………………………………………………………...................................
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter atau
petugas.
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan
medis yang dianjurkan dokter atau petugas.
......…….tgl.........…
Saksi-saksi Dokter Yang membuat pernyataan
1.

(…………….) (………………) (………………….)

Nama jelas Nama jelas Nama jelas

2.

(………………..)
Nama jelas

** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan

**Lingkari dan coret yang lain