CEKLIS KELENGKAPAN BERKAS STATUS REKAM MEDIK BPJS

TANGGAL CEKLIS. : 29 NOVEMBER 2019

NO PASIEN RM SPRI PAS SEP PAS RM DR RM DINYATAKAN
CEKLIS CEKLIS CEKLIS CEKLIS CEKLIS CEKLIS CEKLIS CEKLIS TDK TGL LENGKAP TGL
I II I II I II I II LENGKAP
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

MASALAH SPRI (DOKTER IGD) MASALAH RM(DOKTER SPESIALIS)

NO DOKTER TTD NO DOKTER TTD DIAG.

1 dr. Silvia Rumimper 1 dr. Sony, Sp.PD
2 dr. Ronald Simbar 2 dr. Lydia, Sp. PD
3 dr. Semuel Pala'langan 3 dr. Karl Otto, Sp.S
4 dr. Samuel Sabastian 4 dr. Ansia, Sp.S
5 dr. Agustina Rombe 5 dr. Welem, Sp.OG
6 dr. Christina Sipi 6 dr. Richard, Sp.OG
7 dr. Trisno Palan 7 dr. Jerrysatrio, Sp.OG
8 dr. Isdiana Gita 8 dr. Zadrak , Sp.A
9 dr. Juwita Pratiwi 9 dr. Anton , Sp.B
10 10
 BERITA ACARA SERAH TERIMA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ALBERT
Jabatan : KODER
Telah menyerahkan status rekam medik pasien Rawat Inap dan daftar ceklis untuk kelengkapan berkas BPJS pada
tanggal …29 ……NOVEMBER……….., 2019 dengan rincian masalah kelengkapan:

1. Surat pengantar rawat inap tidak lengkap : berkas

2. Tidak ada tanda tangan pasien di SEP : berkas
3. Tidak ada tanda tangan pasien di Rekam medis : berkas
4. Tidak ada tanda tangan dokter di Rekam medis : berkas
5. Tidak ada diagnosa dokter di Rekam Medis : berkas

kepada yang tersebut dibawah ini:

No Bagian Petugas Penerima Jumlah masalah Tenggat waktu Tanda

kelengkapan tangan
1 IGD ..... s/d

2 Loket s/d

3 St. Maria s/d

4 St. Anna s/d

5 St. Elizabeth s/d

6 St. Theresia s/d

7 Matias Wolff s/d

8 HCU s/d

Makale, 2019

Kepala Ruangan BPJS mengetahui,

Kabid. Medis dan Penunjang Medis

SAPRIANI dr. Mark L. Jacobs