KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

“HUSADA“
Jl.Raden Intan No.3 Talang Padang Kab. Tanggamus
Telp ( 0729) 41589 HP.0853-6781-8181

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………….
Umur / Jenis Kelamin : ……………………………………………….. Hari , Bulan , Tahun , Lk/Pr
Alamat : ………………………………………. Kec …………………………………
Kab ………………………………….. Provinsi …………………………….
No.Telp : ……………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PERSETUJUAN
Untuk dilakukannya Tindakan medis berupa : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Terhadap diri saya sendiri */ Istri */ Anak */ Bapak */ Kakak */ Adik * dengan :
Nama : ……………………………………………………………………………….
Umur / Jenis Kelamin : ……………………………………………….. Hari , Bulan , Tahun , Lk/Pr
Alamat : ………………………………………. Kec …………………………………
Kab ………………………………….. Provinsi …………………………….
No.Telp : ……………………………………………………………………………….
Bukti Diri / KTP : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Dirawat di : KLINIK PRATAMA RAWAT INAP HUSADA
Nomor Rekam Medis : ……………………………………………………………………………….

Yang tujuan , sifat dan perlunya medis tersebut diatas , serta resiko yang dapat di timbulkannya telah cukup
dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

…………… Tgl…… Bulan…………..Tahun…….

Dokter Yang membuat pernyataan

Tanda Tangan Tanda Tangan

( …………………… ) ( …………………… )
Nama Jelas Nama Jelas

Pihak Rumah Sakit Pihak Pasien

Tanda Tangan Tanda Tangan

( …………………… ) ( …………………… )
Nama Jelas Nama Jelas