Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Isoman

    Diunggah oleh

    RMRSI AT-TIN HUSADA
    3 tayangan1 halaman
    Surat pernyataan persetujuan ini berisi persetujuan pasien atau keluarga untuk isolasi mandiri dan melakukan protokol kesehatan sesuai aturan rumah sakit selama perawatan COVID-19. Pernyataan ini ditandatangani oleh pasien beserta dokter dan saksi untuk menyatakan pemahaman dan tanggung jawab atas risiko yang mungkin timbul.

    Deskripsi Asli:

    form isolasi mandiri

    Judul Asli

    form isoman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat pernyataan persetujuan ini berisi persetujuan pasien atau keluarga untuk isolasi mandiri dan melakukan protokol kesehatan sesuai aturan rumah sakit selama perawatan COVID-19. Pernyataan ini ditandatangani oleh pasien beserta dokter dan saksi untuk menyatakan pemahaman dan tanggung jawab atas risiko yang mungkin timbul.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    3 tayangan1 halaman

    Form Isoman

    Diunggah oleh

    RMRSI AT-TIN HUSADA
    Surat pernyataan persetujuan ini berisi persetujuan pasien atau keluarga untuk isolasi mandiri dan melakukan protokol kesehatan sesuai aturan rumah sakit selama perawatan COVID-19. Pernyataan ini ditandatangani oleh pasien beserta dokter dan saksi untuk menyatakan pemahaman dan tanggung jawab atas risiko yang mungkin timbul.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

    Yang bertanda tangan dibawah ini :


    Nama :…………………………………………………………………………………………………………………………..
    Umur / Tgl Lahir :………………..………………………………………………………………………………………………( L / P )
    Alamat :……………………..........................................................................................................

    Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

    1.TELAH DIJELASKAN PERATURAN BAGI RUMAH SAKIT PENYELENGGARA PELAYANAN CORONA VIRUS
    DISEASE 2019 (COVID -19) BERDASARKAN KMKRI NOMOR HK.01.07/MENKES/4344/2021
    2.BERSEDIA ISOLASI MANDIRI DAN MELAKUKAN PROTOKOL KESEHATAN

    Terhadap : Diri Sendiri / Suami / Istri / Anak / orang Tua / Saudara /Lainnya………………..............................
    Nama Pasien :.……………………………………………………………………………………………………………………………………….
    No RM :………………………………………………........……………………………………………………………………………...
    Umur / Tgl Lahir:……………………………..…………………………………………………………………………………………….( L / P )
    Alamat :………………………………………..……………………….........................................................................

    Saya menyatakan sesungguhnya bahwa saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang sudah
    diberikan serta bertanggung jawab atas kemungkinan resiko yang timbul.
    Ngawi,
    ………………………………..
    Yang Menyatakan

    (………………………………………..) (…………………………………………)
    Dokter Nama Jelas

    (………………………………………..) (………………..………………………..)
    Saksi Petugas Saksi Keluarga

    Anda mungkin juga menyukai