Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTM) PERKAWINAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini (SUAMI)


Nama :…………………………………………………………
NIK :…………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir :…………………………………………………………
Pekerjaan :…………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………
Menyatakan bahwa (ISTRI)
Nama :…………………………………………………………
NIK :…………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir :…………………………………………………………
Pekerjaan :…………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………
Sebagaimana tercantum dalam Keluarga (KK) Nomor :
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan saya TIDAK BENAR, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini
menjadi tidak sah.
Saksi I, Saya yang menyatakan
SUAMI

(…………………………………….) (…………………………………….)
NIK. ………………………………

Saksi II, Saya yang menyatakan


SUAMI

(…………………………………….) (…………………………………….)
NIK. ………………………………

Keterangan : Mengetahui,
Lampiran ini digunakan dalam hal KEPALA TIYUH
Perkawainan tidak dibuktikan dengan
Akta perkawinan atau akta nikah

Anda mungkin juga menyukai