(…………………………………….) (…………………………………….)
NIK. ………………………………
(…………………………………….) (…………………………………….)
NIK. ………………………………
Keterangan : Mengetahui,
Lampiran ini digunakan dalam hal KEPALA TIYUH
Perkawainan tidak dibuktikan dengan
Akta perkawinan atau akta nikah