Nomor RM : ………………………………..

Nama : ………………………………..
Tanggal Lahir : ………………………………..
KONSULTASI Jenis Kelamin : ………………………………..
(Label Pasien)

Tanggal : ……………….Pkl ..........

Kepada yth,
Dr. ………………………………………. ...................Spesialis : …………………………………………
Mohon :  Konsul Untuk Kondisi saat ini
 Alih Rawat
 Tim Medis, sebagai DPJP : dr. ......................................................................
Pasien dengan :

Salam Sejawat,

KONSULTASI
(………………………………. )
Tanda Tangan & Nama Jelas
JAWABAN KONSUL :  Kondisi saat ini  Setuju Alih Rawat
 Setuju Tim Medis , dengan DPJP : dr. …………………………………
Yth. TS.

Tanggal : ………………………Pkl. ………

Salam Sejawat,

( ………………………………. )
Tanda Tangan & Nama Jelas

Page 1 of 2
JAWABAN KONSUL : ( Lanjutan )

Tanggal : ……………………Pkl. ........

Salam Sejawat,

( ………………………………. )
Tanda Tangan & Nama Jelas

Page 2 of 2