Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO JAWA TIMUR

UPT PUSKESMAS KEMLAGI


Jl. Darmo Sugondo no 1 Kemlagi, Mojokerto Kode Pos : 61353

Telp. (0321) 365015 Email: pkmkemlagimoker@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT


Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama : ………………………………………………………………..
Umur : ………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
Oleh karena S A K I T, perlu diberikan I S T I R A H A T
Selama ………………. hari terhitung mulai tanggal ……………… s/d …………………
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan untuk
semestinya.
Nama Jelas,

(………………………………)
NIP. …………………………
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama : ………………………………………………………………..
Umur : ………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
Oleh karena S A K I T, perlu diberikan I S T I R A H A T
Selama ………………. hari terhitung mulai tanggal ……………… s/d …………………
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan untuk
semestinya.
Nama Jelas,

(………………………………)
NIP. …………………………

Anda mungkin juga menyukai