UPT PUSKESMAS PONCOKUSUMO :

Nama
………………………….
Jl. Kusnan Marzuki No. 101, Wonomulyo. Telp: (0341) :
787792 Tgl Lahir
………………………….
:
No. RM
………………………….
RESUME MEDIS :
NIK
………………………….
:
Alamat
………………………….

Tanggal Masuk : Tanggal Keluar / Meninggal :

Indikasi Rawat Inap : Ruang Perawatan : Kamar :

Diagnosa Masuk : DPJP :

Anamnesis
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit :

Pemeriksaan Fisik Penting :

Pemeriksaan Penunjang :
1. Laboratorium : _________________________________________________________________
2. Radiologi : _________________________________________________________________
3. Lain – Lain : _________________________________________________________________

Terapi / Tindakan Medis Selama di Puskesmas

Diagnosis Utama : _____________________________________ ICD 10 :__________

Diagnosis Sekunder : _____________________________________ ICD 10 : __________
Kondisi Saat Keluar Puskesmas
Keadaan Umum :_________________________________________________________________
Kesadaran :_________________________________________________________________
Tanda Vital : TD : Nadi : RR : Suhu : SpO2 :
Catatan Penting (kondisi saat ini) :

Cara Keluar Puskesmas

Pulang Atas Persetujuan Dirujuk Kabur
Pulang Atas Permintaan Sendiri Meninggal

Tindak Lanjut
Kontrol Rawat Jalan, tgl : ……………………………………………………………………………………………………..
Dirujuk ke ………………………………….. …………………………………………………………………………………..

Terapi Pulang (obat dibawa pulang)

Nama Obat Jumlah Dosis Cara Pemberian

Dengan ini saya menyatakan telah diberikan penjelasan

tentang hal tersebut di atas

Pasien / Keluarga,, Dokter Penanggungjawab,

 ________________________________
(Tanda Tangan dan Nama Lengkap)
Lembar 1 : Rekam Medik Lembar 2 : Pasien Lembar 3 : BPJS/Asuransi