PEMERINTAH KABUPATEN No.

RM
MOROWALI UTARA
UPT. PUSKESMAS MAYUMBA Nama : …………………………………
Alamat : Jln. Poros Tiwaa –Era Desa Mayumba, Tanggal Lahir : ………………………………….
Kode Pos : 94965,
E-Mail : seselero1301@gmail.com
Jenis Kelamin : L / P

ASESMEN KEGAWAT DARURATAN NON-TRAUMA

ANAMNESE :
1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

3. TTV :
BP : ……./…….mmHg, HR : …….x/menit, RR : ……...x/menit, T : ………C
4. Pengkuran :
BB : ……..kg, TB : ……….cm, LP : ……….cm
5. Apakah Pasien Membawa Obat dari Rumah? Tidak Ya, Jika “Ya” Isi Formulir Rekonsiliasi Obat
PEMERIKSAAN FISIK :

Jam Pemeriksaan Penunjang : LAB/ EKG/ USG/ Lain-lain (Plan)

DIAGNOSIS :
Jam Terapi / Tindakan/ Konsul Jawaban/Catatan

TINDAK LANJUT :
Pulang Pulang Paksa Meninggal
Rujuk Ke ……………………
Lain-lain, sebutkan ……………….
DIAGNOSIS UTAMA :

Tanggal : ……………………. Jam : …………

Dokter

……………………………..
(Nama Jelas dan Tanda Tangan)