PEMERINTAH KABUPATEN GOWA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAPAYA
Jln. Poros Sapaya Malino Kelurahan Sapaya Kecamatan Bungaya kode Pos 92176 E-mail puskesmas.sapaya01@gmail.com

FORMULIR PELAYANAN INFORMASI OBAT

No: TANGGAL: Waktu Metode :
Lisan/Tertulis/Telpon )*

1. Identitas Penanya
Nama………………………………………………………………………………No.Telp.
Status : Pasien / Keluarga Pasien /Petugas Kesehatan
(………………………………………………)*

2. Data Pasien
Umur :…………Tahun ; Tinggi :…………cm; Berat:……….Kg; Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan )*
Kehamilan : Ya (………….minggu) / Tidak )*
3. Pertanyaan
Uraian Pertanyaan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Jenis Pertanyaan :
□ Identitas Obat □ Stabilitas □ Farmakokinetika
□ Interaksi Obat □ Dosis □ Farmakodinamika
□ Harga Obat □ Keracunan □ Ketersediaan Obat
□ Kontra Indikasi □ Efek Samping Obat □ Lain-Lain
□ Cara Pemakaian □ Penggunaan Terapeutik

4. Jawaban
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Referensi
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. Penyampaian Jawaban : Segera / Dalam 24 Jam / Lebih dari 24 jam )*

Apoteker yang menjawab :……………………………………………………………………………………………………………….

Tanggal :…………………………………………………………………WAktu :……………………………………………………………..
Metode Jawaban : Lisan / Tertulis / Telepon )*
)* coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAPAYA
Jln. Poros Sapaya Malino Kelurahan Sapaya Kecamatan Bungaya kode Pos 92176 E-mail puskesmas.sapaya01@gmail.com

FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT Kode Sumber Data

PENDERITA
Nama (Singkatan) Umur : Suku : Berat Badan : Pekerjaan :
…………………………………. …………….. …………… ………………. …………………………………..
Penyakit Utama : Kesudahan Penyakit Utama
Kelamin (diberi tanda X) : (Beri Tanda X)
□ Sembuh
Pria ………………….. □ □ Meninggal
□ Sembuh dengan gejala sisa
Wanita □ □ Belum sembuh
□ Tidak tahu
 Hamil □
Penyakit/Kondisi lain yang menyertai (beri tanda X) :
 Tidak Hamil □ □ Gangguan Ginjal
□ Gangguan Hati
 Tidak Tahu □ □ Alergi
□ Kondisi Medis lainnya
□ Faktor industri, pertanian, kimia
□ lain-lainnya

EFEK SAMPING OBAT (E.S.O)

Bentuk/Manifestasi E.S.O yang terjadi : Saat/Tanggal mula terjadi : Kesudahan E.S.O. (beri tanda X) :
Tanggal :……………………………

□ Sembuh
□ Meninggal
□ Sembuh dengan gejala sisa
□ Belum sembuh
□ Tidak tahu

Riwayat E.S.O yang pernah dialami :

OBAT
Nama (Nama Bentuk No. Beri Pemberian Indikasi
Dagang/Nama sediaan Betch tanda X Cara Dosis/ Tgl.Mula Tgl.akhir Penggunaan
Generik/Pabrik/IF) untuk waktu
obat
yang
dicurigai
1. ……………………..
2. ………………………
3. ……………………….
4. ………………………
5. ……………………….
6. ………………………
7. ………………………
8. ………………………
9. ………………………

Keterangan Tambahan (misalnya: kecepatan timbulnya efek samping

obat, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang diberikan Data Laboratorium (bila ada).
untuk mengatasi E.S.O

Tgl. Pemeriksaan :
Sapaya,………………………………………..20

(………………………………………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAPAYA
Jln. Poros Sapaya Malino Kelurahan Sapaya Kecamatan Bungaya kode Pos 92176 E-mail puskesmas.sapaya01@gmail.com
 PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAPAYA
Jln. Poros Sapaya Malino Kelurahan Sapaya Kecamatan Bungaya kode Pos 92176 E-mail puskesmas.sapaya01@gmail.com

CATATAN PENGOBATAN PASIEN

Nama/No.Reg : Pekerjaan : :
Alamat : Jenis Kelamin :
No.Telp/HP : TB/BB/Go.Darah :

No Tanggal Nama Dokter Kasus Terapi Jumlah Catatan Pelayanan Paraf

(Nama Obat/Dosis/Cara Pemberian Apoteker/Pengelola Obat Perawat Keluarga Pasien Petugas/farmasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAPAYA
Jln. Poros Sapaya Malino Kelurahan Sapaya Kecamatan Bungaya kode Pos 92176 E-mail puskesmas.sapaya01@gmail.com

FORMULIR REKONSILIASI OBAT

REKONSILIASI SAAT ADMISI

Penggunaan obat sebelum admis
□ Ya dengan rincian sebagai berikut :
REKONSILIASI OBAT SAAT ADMISI
(Meliputi : obat resep dan non resep)
No Nama Obat Dosis
□ Tidak menggunakan obat sebelum admisi
Frekuensi Cara Waktu Tindak lanjut Perubahan
Pemberian Pemberian Oleh DPJP Aturan Pakai
Terakhir
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Lanjut Aturan Pakai Sama

Tanggal/Jam Rekonsiliasi Obat saat admisi :

Apoteker

(…………………………………..)
Nip.
Membandingkan antara

Daftar Penggunaan obat sebelum admisi dengan

resep/ instruksi pengobatan saat admisi
 PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAPAYA
Jln. Poros Sapaya Malino Kelurahan Sapaya Kecamatan Bungaya kode Pos 92176 E-mail puskesmas.sapaya01@gmail.com

REKONSILIASI SAAT TRANSFER

REKONSILIASI SAAT TRANSFER
OBAT YANG SEDANG DIGUNAKAN
No Nama Obat Dosis Frekuensi Cara Waktu Tindak lanjut Perubahan
Pemberian Pemberian Oleh DPJP Aturan Pakai
Terakhir
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Lanjut Aturan Pakai Sama

Tanggal/Jam Rekonsiliasi Obat saat transfer :

Apoteker

(…………………………………..)
Nip.
Membandingkan antara

Daftar Penggunaan obat sebelum admisi dengan

resep/ instruksi pengobatan saat admisi
 PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAPAYA
Jln. Poros Sapaya Malino Kelurahan Sapaya Kecamatan Bungaya kode Pos 92176 E-mail puskesmas.sapaya01@gmail.com

REKONSILIASI SAAT DISCHARGE/DIPULANGKAN

REKONSILIASI SAAT PULANG
OBAT YANG SEDANG DIGUNAKAN
No Nama Obat Dosis Frekuensi Cara Waktu Tindak lanjut Perubahan
Pemberian Pemberian Oleh DPJP Aturan Pakai
Terakhir
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
□ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Lanjut Aturan Pakai Sama

Tanggal/Jam Rekonsiliasi Obat saat discharge :

Apoteker

(…………………………………..)
Nip.
 PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAPAYA
Jln. Poros Sapaya Malino Kelurahan Sapaya Kecamatan Bungaya kode Pos 92176 E-mail puskesmas.sapaya01@gmail.com

Membandingkan antara

Daftar Penggunaan obat sebelum admisi

Daftar penggunaan obat 24 jam terakhir
Resep obat pulang