Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Kartu Kuning Meso

    Diunggah oleh

    devi kustiari
    163 tayangan2 halaman
    Formulir ini digunakan untuk melaporkan efek samping obat. Terdapat informasi tentang pasien seperti nama, umur, jenis kelamin, penyakit utama dan kondisi medis lain. Juga dicantumkan detail obat yang digunakan seperti nama, dosis dan lamanya pemberian. Efek samping yang dialami pasien seperti gejala dan kapan mulai timbul juga dilaporkan beserta hasil laboratorium jika ada. Formulir ini ditandatangani oleh pel

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    KARTU KUNING MESO

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan untuk melaporkan efek samping obat. Terdapat informasi tentang pasien seperti nama, umur, jenis kelamin, penyakit utama dan kondisi medis lain. Juga dicantumkan detail obat yang digunakan seperti nama, dosis dan lamanya pemberian. Efek samping yang dialami pasien seperti gejala dan kapan mulai timbul juga dilaporkan beserta hasil laboratorium jika ada. Formulir ini ditandatangani oleh pel

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    163 tayangan2 halaman

    Kartu Kuning Meso

    Diunggah oleh

    devi kustiari
    Formulir ini digunakan untuk melaporkan efek samping obat. Terdapat informasi tentang pasien seperti nama, umur, jenis kelamin, penyakit utama dan kondisi medis lain. Juga dicantumkan detail obat yang digunakan seperti nama, dosis dan lamanya pemberian. Efek samping yang dialami pasien seperti gejala dan kapan mulai timbul juga dilaporkan beserta hasil laboratorium jika ada. Formulir ini ditandatangani oleh pel

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT Kode Sumber Data :

    PENDERITA
    Nama (Singkatan) : Umur: Suku : Berat Badan : Pekerjaan :
    …….….……………………… …………… ……………………………………… …….…………………………...………………
    Kelamin (beri tanda X) : Penyakit Utama : Kesudahan Penyakit Utama
    Pria (beri tanda X) :
    Wanita Sembuh
    Meninggal
    Hamil Sembuh dengan gejala sisa
    Tidak Hamil Belum sembuh
    Tidak Tahu Tidak tahu
    Penyakit kondisi lain yang menyertai (beri tanda X) :
    Gangguan Ginjal Kondisi medis lainnya
    Gangguan Hati Faktor Industri, pertanian, kimia
    Alergi Lain-lain

    EFEK SAMPING OBAT (E.S.O)


    Bentuk/manifestasi E.S.O yang terjadi : Saat/tanggal mula terjadi : Kesudahan E.S.O . (beri tanda X) :
    Tanggal : …………..………………………..
    Sembuh
    Meninggal
    Sembuh dengan gejala sisa
    Belum sembuh
    Tidak tahu
    Riwayat E.S.O. yang pernah dialami :

    OBAT
    Nama Pemberian
    (Nama Bentuk Beri tanda X untuk
    Dagang/Nama No. Batch
    Sediaan obat yang dicurigai Cara Dosis Tgl. Mula Tgl. Akhir
    Generik/Pabrik/IF)

    1. …….……………………………..…………….. …….………………….. …………… …………….……………..……………..


    2. ..………………… ……………..…………….. …….………………….. …………… …………….……………..……………..
    3. ..………………… ……………..…………….. …….………………….. …………… …………….……………..……………..
    4. …………………………………..…………….. …….………………….. …………… …………….……………..……………..
    5. ...……………… ……………..…………….. …….………………….. …………… …………….……………..……………..
    6. ……….…………………………..…………….. …….………………….. …………… …………….……………..……………..
    7. …………………………………..…………….. …….………………….. …………… …………….……………..……………..
    8. …………………………………..…………….. …….………………….. …………… …………….……………..……………..
    9. …………………………………..…………….. …….………………….. …………… …………….……………..……………..
    10. ……………….…………………..…………….. …….………………….. …………… …………….……………..……………..
    Keterangan tambahan (misalnya : kecepatan timbulnya Efek Samping Obat, Data Laboratorium (bila ada) :
    reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk mengatasi
    ESO)
    Tanggal Pemeriksaan :

    ………………..,…….………20……
    Tanda Tangan Pelapor

    (………………………………..)
    Kode Sumber Data :

    …….…………………………...………………
    Kesudahan Penyakit Utama

    Sembuh dengan gejala sisa

    Kesudahan E.S.O . (beri tanda X) :


    Tanggal : …………..………………………..

    Sembuh dengan gejala sisa

    Indikasi
    Penggunaan

    ……………..
    ……………..
    ……………..
    ……………..
    ……………..
    ……………..
    ……………..
    ……………..
    ……………..
    ……………..
    Data Laboratorium (bila ada) :

    Tanggal Pemeriksaan :

    ………………..,…….………20……
    Tanda Tangan Pelapor

    (………………………………..)

    Anda mungkin juga menyukai