FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT Kode Sumber Data :

PENDERITA
Nama (Singkatan) : Umur : Suku : Berat Badan : Pekerjaan :
………………………… ……… ……………….. ………………. ………………………………
Penyakit Utama : Kesudahan (beri tanda X) :
Kelamin (beri tanda X) :
 Sembuh
 Meninggal
Pria ……………………… 
 Sembuh dengan gejala sisa
 Belum Sembuh
Wanita : 
 Tidak Tahu
Hamil ……………….  Penyakit/ kondisi lalu yang menyertai (beri tanda X) :
 Gangguan Ginjal  Kondisi medis lainnya
Tidak hamil ………... 
 Gangguan Hati  Faktor Industri , pertanian, kimia,
Tidak Tahu …………   Alergi dan lain-lain

EFEK SAMPING OBAT (ESO)

Bentuk/manifestasi ESO yang terjadi :
Riwayat ESO yang pernah dialami :
Saat/tanggal mula terjadi : Kesudahan ESO (beri tanda X) :
Tanggal : ...................................
 Sembuh
 Meninggal
 Sembuh dengan gejala sisa
 Belum Sembuh
 Tidak Tahu

OBAT
Nama Bentuk Beri tanda Pemberian
X untuk Indikasi
(Nama Dagang/Pabrik) Sediaan Dosis/
obat yang Cara Tgl mula Tgl akhir
dicurigai Waktu penggunaan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Keterangan tambahan (misalnya : kecepatan timbulnya efek

samping obat, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang Data Labotarium (bila ada)
diberikan untuk mengatasi ESO)

Tgl. Pemeriksaan :

…………..….., tgl …………….…..20…...

(……………………………………..)
RAHASIA MONITORING EFEK SAMPING OBAT NASIONAL
KIRIMAN BALASAN
Izin KP-II Jakarta Timur No. 14/Kibral/Jat/2010
KIRIM
KEPADA TANPA
PT. POS INDONESIA (PERSERO) PERANGKO
KEPALA KANTOR POS
JAKARTA 13000
Untuk diserahkan kepada :
PUSAT MESO NASIONAL
Direktorat Pengawasan Distribusi
Produk Terapetik & PKRT
Badan Pengawas Obat dan Makanan RI
Jl. Pencetakan Negara No. 23, Kotak Pos No. 143 Jakarta 10500
Telp : (021) 4245459, 4244755 ext. 111
Fax. : (021) 42883485
Email : Indonesia-MESO-BadanPOM@hotmail.com
dirwas_dist_ptpkrt@pom.go.id

PENGIRIM :

Nama :
Keahlian :
Alamat :
Nomor Telepon :

PENJELASAN :

1. Monitoring Efek Samping Obat (MESO) yang dilakukan di Indonesia,

bekerja sama dengan WHO Collaborating Center for International Drug
Monitoring, yang dimaksudkan untuk memonitor semua efek samping obat
yang dijumpai pada penggunaan obat.
2. Hasil evaluasi dari semua informasi yang terkumpul akan digunakan
sebagai bahan untuk melakukan pengkajian lebih lanjut termasuk langkah
tindak lanjut regulatori yang diperlukan.
3. Umpan balik akan dikirim kepada pelapor.