ALGORITMA NARANJO

Scale
No Pertanyaan Tidak
Ya Tidak
Diketahui
1 Apakah ada laporan efek samping obat yang serupa ? 0
Apakah efek samping obat terjadi setelah pemberian
2 0
obat yang dicurigai?
Apakah efek samping obat membaik setelah obat
3 0
dihentikan atau obat antagonis khusus diberikan
Apakah Efek Samping Obat terjadi berulang setelah
4 0
obat diberikan kembali?
Apakah ada alternative penyebab yang dapat

5 menjelaskan kemungkinan terjadinya efek samping 0

obat?
Apakah efek samping obat muncul kembali ketika
6 0
plasebo diberikan?
Apakah obat yang dicurigai terdeteksi di dalam darah

7 atau cairan tubuh lainnya dengan konsentrasi yang 0

toksik?
Apakah efek samping obat bertambah parah ketika

8 dosis obat ditingkatkan atau bertambah ringan ketika 0

obat diturunkan dosisnya?
Apakah pasien pernah mengalami efek samping obat
9 0
yang sama atau dengan obat yang mirip sebelumnya?
Apakah efek samping obat dapat dikonfirmasi dengan
10 0
bukti yang obyektif?
Total Score
NARANJO PROBABILITY SCALE:
Score Category
9+ Highly probable
5-8 Probable
1-4 Possible
0- Doubtful
 FORMULIR PELAPORAN EFEK Kode Sumber Data :
SAMPING OBAT
PENDERITA
Nama (Singkatan) Umur Suku : Berat Badan Pekerjaan :
…………………… : ……………… : …………………
… …… … …………… …
… …
Kelamin (beri Penyakit Utama : Kesudahan Penyakit Utama
tanda X) : (Beri Tanda X) :
Sembuh
Pria.......................
Meninggal
Wanita :
Sembuh dengan
Hamil.................... gejala sisa
Tidak hamil.......... Belum sembuh
Tidak tahu........... Tidak Tahu
Penyakit/ kondisi lain yang menyertai (beri tanda X) :

Gangguan Ginjal Kondisi Medis

Lainnya
Gangguan Hati Faktor Industri,
pertanian, kimia
Alergi Lain-lain

EFEK SAMPING OBAT (E.S.O)

Bentuk/manifestasi Saat/Tanggal mula Kesudahan E.S.O. (beri tanda X) :
E.S.O. yang terjadi : terjadi : Tanggal:……………………………

Sembuh
Meninggal
Sembuh dengan gejala sisa
Belum sembuh
Tidak tahu

Riwayat E.S.O yang pernah dialami :

 OBAT
Beri Pemberiaan
Nama
tanda X
(Nama
Bentuk No. untuk
Dagang/Nama Dosis/ Tgl. Indikasi
Sediaan Bets obat Cara Tgl.Mula
Generik/Pabrik Waktu Akhir Penggunaan
yang
/IF)
dicurigai
1.…………… ……… …. ………
………… …. ….
2.…………… ……… …. ………
………… …. ….
3.…………… ……… …. ………
………… …. ….
4.…………… ……… …. ………
………… …. ….
5.…………… ……… …. ………
………… …. ….
6.…………… ……… …. ………
………… …. ….
7.…………… ……… …. ………
………… …. ….
8.…………… ……… …. ………
………… …. ….
9.…………… ……… …. ………
………… …. ….
10…………… ……… …. ………
………… …. ….
Keterangan tambahan (misalnya : kecepatan
Data Laboratorium (bila ada).
timbulnya Efek Samping Obat, reaksi setelah obat
dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk Tgl. Pemeriksaan :
mengatasi ESO)
…………………..., tgl..……..20….
Tanda Tangan Pelapor

(………………………….)