SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM FATIMAH CILACAP

NOMOR : 110.a-SK/RSIFC/XI/2019
TENTANG
PENAMBAHAN OBAT (SISIPAN) DAN PENGURANGAN OBAT DALAM
FORMULARIUM
RUMAH SAKIT ISLAM FATIMAH CILACAP

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM FATIMAH CILACAP

Menimbang : a. bahwa formularium rumah sakit perlu di evaluasi setiap waktu tertentu untuk
mengikuti perkembangan informasi obat-obatan terkini;
b. bahwa dari hasil evaluasi terdapat penambahan dan pengurangan daftar
formularium yang harus di informasikan ke dokter sebagai penulis resep;
c. bahwa penambahan dilakukan dengan kriteria adanya obat baru yang belum
masuk formularium, bertambahnya jenis pelayanan spesialis di rumah sakit,
sedangkan pengurangan dilakukan dengan kriteria adanya proses recall obat
berbahaya;
d. bahwa Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap Nomor
206.b-SK/RSIFC/X/2016 tanggal 19 Okotber 2016 tentang Penambahan Obat
(Sisipan) dan Pengurangan Obat dalam Formularium sudah tidak relevan untuk
itu perlu dilakukan revisi;
e. bahwa untuk maksud tersebut di atas perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan
Direktur Utama;

Mengingat: 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia No. 72 tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit;
4. Fatwa Dewan Syariah Nasional Majelis Ulama Indonesia Nomor : 107/DSN-
MUI/X/2016 tanggal 29 Dzulhijah 1436 H/ 1 Oktober 2016 M tentang Pedoman
Penyelenggaraan Rumah Sakit Berdasarkan Prinsip Syari’ah;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
HK.02.03/I/3416/2014 tanggal 23 Oktober 2014 tentang Penetapan Kelas C
Rumah Sakit Umum Islam Fatimah Cilacap;
6. Surat Keputusan Bupati Cilacap Nomor : 445/247/15/TAHUN 2015 tanggal 27
Maret 2015 tentang Izin Operasional Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap;
7. Akte Pendirian Yayasan No. 50 tanggal 14 Desember 2010 yang telah
mendapatkan pengesahan dari Kementrian Hukum dan Hak Asasi Manusia
Republik Indonesia Nomor : AHU-709.AH.01.04 Tahun 2011;
8. Surat Keputusan Pengurus Yayasan Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap
Nomor: 13.a/YARUSI-FC/XII/2015, tanggal 5 Desember 2015, tentang :
Falsafah,Visi,Misi,Value dan Tagline/Positioning Rumah Sakit Islam Fatimah
Cilacap;
9. Surat Keputusan Pengurus Yayasan Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap,
No. : 04.a/YRSIFC/VI/2016, tanggal 8 Juni 2016 tetang Pembagian Tugas dan
Pendelegasian Wewenang dari Yayasan Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap
Kepada Direktur Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap;
 10.Surat Keputusan Pengurus Yayasan Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap No.
: 04/YRSIFC/III/2019, tanggal 8 Maret 2019 tentang Struktur Organisasi Rumah
Sakit Islam Fatimah Cilacap;
11.Surat Keputusan Pengurus Yayasan Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap
No. : 48/YRSIFC/XI/2019, tanggal 11 November 2019 tentang Pengangkatan
Direktur Utama Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Mencabut Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap Nomor
206.b-SK/RSIFC/X/2016 tanggal 19 Okotber 2016 tentang Penambahan Obat
(Sisipan) dan Pengurangan Obat dalam Formularium.
Kedua : Penambahan Obat (Sisipan) dan Pengurangan Obat dalam Formularium
sebagaimana terlampir yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.
Ketiga : Penambahan Obat (Sisipan) dan Pengurangan Obat dalam Formularium sebagai
pelengkap Formularium 2019.
Keempat : Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Kelima : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Cilacap
Pada Tanggal : 28 Rabi’ul Awal 1441 H
25 November 2019 M

Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap

Direktur Utama,

(dr. H. Nono Rasino, Sp.OG. (K.) Fer.)