Nomor :

Lampiran :
Perihal : Permohonan Surat Ijin Apotek

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cilacap
Di
CILACAP

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin apotek dengan
data-data sebagai berikut:

1. PEMOHON
Nama pemohon : Dwi Riska Nurliana, S.Farm., Apt.
Nomor STRA : 19831214/STRA-UMS/2008/217588
Nomor Kartu Tanda Penduduk: 3521035412830001
Alamat : Jl. Rambutan No. 5 Rt. 03 Rw. 09
Kel. Tegalreja, Kab. Cilacap, Jawa Tengah
Nomor Telepon : 0857 2531 3195
Pekerjaan Sekarang : Apoteker

2. APOTEK
Nama Apotek : Wiratno Farma
Alamat : Jl. May. L. Wiratno No.52 Kab. Cilacap
Nomor Telepon :-
Kecamatan : Cilacap Selatan
Kabupaten/Kotamadya : Cilacap
Provinsi : Jawa Tengah
Dengan Menggunakan Sarana : Milik Sendiri
Nama Pemilik Sarana : Dwi Riska Nurliana, S.Farm., Apt.
Alamat : Jl. Rambutan No. 5 Rt. 03 Rw. 09
Kel. Tegalreja, Kab. Cilacap, Jawa Tengah
Nomor Pokok Wajib Pajak : 97.282.857.8-522.000

Bersama permohonan ini kami lampirkan

1. Fotocopy STRA Apoteker
2. Fotocopy KTP Apoteker
3. Fotocopy Sertifikat Uji Kompetensi/SKPA
4. Fotocopy Ijazah Apoteker
5. Fotocopy Surat Sumpah Apoteker
6. Fotocopy KTP pemilik sarana apotek, bila apotek kerjasama dengan pihak PSA
7. Surat pernyataan apoteker bertempat tinggal secara nyata
8. Denah lokasi apotek
9. Denah bangunan apotek, dengan skala 1:100 luas minimal 40 m2
10. Daftar rincian alat perlengkapan apotek
11. Surat pernyataan dari apoteker bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan
pabrik farmasi lain dan tidak menjadi apa di apotek lain
12. Surat izin atasan bagi pemohon PNS, ABRI atau karyawan instansi pemerintah
13. Surat pernyataan Pemilik Sarana Apotek, bahwa tidak pernah terlibat
pelanggaran peraturan perundang undangan di bidang obat
14. Surat keterangan sehat untuk melaksanakan tugas apoteker, dari RS pemerintah
15. Lolos butuh dari kepala dinas kesehatan kabupaten, bagi pemohon yang pindah
dari provinsi/kabupaten lain
16. Rekomendasi IAI
17. Kepustakaan wajib Apotek
18. Surat pernyataan yang menerangkan status bangunan apotik, Hak
Milik/Sewa/Kontrak
19. Fotocopy Sertifikat Tanah
20. Status bangunan apotek
21. Fotocopy IMB
22. Daftar tenaga pelayanan kefarmasian (format terlampir) meliputi: apoteker
pengelola apotek, apoteker praktik dan asisten apoteker dengan melampirkan:
Fc Ijazah, Fc SIPA/SIKTTK, Sertifikat Uji Kompetensi/OSCA. KTP,
Rekomendasi dari IAI/PAFI Pernyataan Kesanggupan Menjadi Tenaga
Kefarmasian
23. Salinan akte perjanjian kerjasama bagi apoteker yang kerjasama dengan PSA
24. Salinan akte pendirian badan hukum bagi PSA yang berbadan hukum
25. Fotocopi NPWP
26. Proposal pendirian apotek
27. Semua berkas permohonan dimasukan dalam snelhekter plastic warna biru

Demikian permohonan ami, atas perhatian dan persetujuanya kami mengucapkan

terimakasih

Cilacap, 31 Mei 2017

Dwi Riska Nurliana, S.Farm., Apt.