Manajemen Resiko Farmasi

REGISTER RESIKO
RUMAH SAKIT
No. Pelayanan/ Unit kerja Resiko yang mungkin terjadi Kegawatan Probabilitas
1 Farmasi Bagi Pasien
Obat Rusak 5 5
Salah Pemberian Obat 5 3
Keracunan Obat ED 5 1
Terkena reaksi ESO 3 2
Obat botol pecah 3 1
Obat tertukar 3 1
Bagi Petugas
Cairan Infus bocor 1 1
Obat botol pecah 3 1
Tertimpa dus obat 4 1
Bagi Lingkungan
Kebakaran 5 1
Pembuangan limbah yang

5 1
tidak tepat
Bagi Finansial
Bila ada obat rusak/ ED biaya

5 1
pengobatan semakin besar
Bila terjadi kebakaran,

5 1
kerusakan faskes
REGISTER RESIKO PELAYANAN KEFARMASIAN
RUMAH SAKIT ISLAM FATIMAH CILACAP
Tingkat Resiko Penyebat terjadinya resiko Akibat Pencegahan Resiko
Melengkapi sarana yang

Obat yang disimpan tidak
Pasien tidak puas dan pelayanan diperlukan untuk
Sangat tinggi sesuai dengan petunjuk
menurun menyimpan obat sesuai
penyimpanan
standar
Tulisanan tidak terbaca,

Sosisalisasi standart
penulisan resep tidak Pasien tidak sembuh, Pasien
penulisan resep/ dengan
Sangat tinggi lengkap sesuai SPO dan tidak puas dan pelayanan e prescribing, lakukan 5
kesalahan identifikasi menurun
benar pemberian obat
pasien
Menerapkan FEFO di
Gudang Farmasi dan Sub
Sistem FEFO tidak berjalan Pasien tidak puas dan pelayanan unit pelayanan Depo
Sangat tinggi
dengan baik menurun Farmasi Rawat Inap,
rawat jalan, Depo IGD dan
Depo IBS
Reaksi individu pasien,

Pasien mendapat tambahan
tidak dilakukan identifikasi Penyampaian informasi
Sedang
riwayat alergi obat kepada terapi, penyakit pasien terkait efek smping obat
memburuk
pasien
Menyediakan plastik obat

Tangan paseien sangat licin Cidera
Sedang saat memberikan botol
saat menerima obat
sirup obat
Penyakit pasien tidak sembuh

Identifikasi lebih jelas,
Kesalahan identifikasi tidak bahkan bisa memburuk, Pasien
Sedang sesuai SPO tidak puas dengan pelayanan sesuai dengan 5 benar
pemberian obat
pelayanan menurun
membersihkan dan merapikan
ruang penyimpanan obat,
ada tikus di gudang obat terutama bekas makanan dan Bekerjasama antar
Rendah
dan sub unit pelayanan minuman, berusaha menutup petugas
akses tikus keluar masuk ruang
penyimpanan obat
Penyimpanan bertumpuk Memperluas tempat

Sedang Cidera
karena ruangan sempit penyimpanan obat
Penyimpanan bertumpuk Memperluas tempat

Tinggi Cidera
karena ruangan sempit penyimpanan obat
tidak ada label pada obat-

obatan atau bahan yang Rusaknya sarana dan prasarana Menyediakan APAR dan
Sangat tinggi mudah meledak dan faskes melatih petugas
terbakar
Tidak ada jadwal yang pasti Membuat jadwal

Sangat tinggi mengenai pengambilan Pencemaran lingkungan pengembalian obat atau
obat ED pemusnahan obat
Pasien harus berobat Penyimpanan harus

Sangat tinggi kembali karena tidak tidak ada kunjungan di FTKP
sesuai standart
sembuh, dan bila terjadi
komplikasi perlu
pembiayaan lebih mahal
Menyediakan APAR dan

Sangat tinggi
melatih petugas
Belum tersedia APAR dan Perlu anggaran dan pembiayaan
tenaga yang terlatih lebih untuk renovasi dll
Pelaporan bila
Upaya jika terkena resiko PIC
terjadi paparan
Diganti dengan obat Apoteker &

Ka. Inst. Farmasi
yang baru TTK
Dilakukan telusur ke
rumah pasien bila terjadi Apoteker &
kesalahan pemberian TTK Ka. Inst. Farmasi
obat, ganti obat
Apoteker &
Ditangani kondisi medik Ka. Inst. Farmasi
TTK
Diberikan Obat
Apoteker Apoteker
simtomatik
Koordinasi antar petugas Apoteker Apoteker
Dilakukan telusur ke
rumah pasien bila terjadi
kesalahan pemberian Apoteker Apoteker
obat berikan konseling
Apoteker &
Apoteker
TTK
Apoteker &
Koordinasi antar petugas Apoteker
TTK
Menangani dengan Apoteker &

Apoteker
kondisi medik TTK
Melakukan pemadaman Apoteker & Direktur Utama,

dengan APAR sesuai SPO TTK KaDinkes
Apoteker & Direktur Utama,

Perbaikan lingkungan
TTK KaDinkes
Direktur
Kebijakan RS Direktur Utama
Pelayanan
Direktur
Perbaikan dan renovasi Direktur Utama
Pelayanan
Proses
1. SELEKSI
2. PENGADAAN
3. PENYIMPANAN
3. PENYIMPANAN
4. DISTRIBUSI
5. PERESEPAN
6. PENYALINAN
7. PENYIAPAN
8. PEMBERIAN
PEMANTUAN
Resiko yang mungkin terjadi Kegawatan
Seleksi Obat tidak dilakukan dengan mempertimbangkan aspek

safety, efficacy, quality
Obat diadakan tidak sesuai kebutuhan pasien dan dilakukan sesuai

peraturan.
Penyimpanan obat tidak sesuai standart yang mana harus

menjamin stabilitas, keamanan, sulit dicari
Penyimpanan obat tidak sesuai standart yang mana harus
menjamin stabilitas, keamanan, sulit dicari
Pendistribusian obat yang tidak sesuai metode yang digunakann

(menjamin kualitas dan kuantitas obat sampai ditujuan)
Resep/ Instruksi Pengobatan tidak dibuat dengan lengkap dan

benar oleh dokter yang berwenang
Penyalinan tidak dilakukan dari rekammedik ke lembar resep
dan/atau ke catatan pemberian obat
Penyiapan obat tidak dilakukan di tempat yang bersih, aman.

Tidak dilakukan sesuai persyaratan oleh petugas yang kompeten.
Openyiapan obat tidak akurat dan tepat waktu
Pemberian obat tidak dilakukan oleh petugas yang berwenang.

Petugas tidak melakukan verifikasi sebelum obat diberikan ke
pasien.
Pencatatan tidak dilakukan untuk setiap pemberian obat.
Pasien tidak diberikan edukasi tentang cara menggunakan obat
yang benar
Tidak dilakukan pemantauan respons pasien terhadap

efek obat (efek terapi dan efek
samping), Pencatatan dan pelaporan efek
samping obat dan pelaporan kesalahan obat
Probabilitas Tingkat Resiko
Penyebab terjadinya resiko
Seleksi obat hanya mempertimbangkan harga
Tidak ada verifikasi dokumen mutu

(Surat Izin Edar, CPOB, CoA, batch QC, BA/BE)
Tidak ada bukti ilmiah yang mendukung
Tidak mempertimbangkan produk LASA dengan obat yang sudah distok

oleh RS
Merek obat berganti-ganti untuk zat aktif yang sama
Obat tidak selalu tersedia ketika diperlukan
Pengadaan obat tidak melalui jalur resmi
Anggaran untuk pembelian obat tidak mencukupi
Tidak ada prosedur baku untuk menangani kekosongan obat
Pengadaan obat non formularium tidak dibatasi
Obat yang dibutuhkan belum memiliki nomor izin edar dari BPOM
Prosedur pengadaan obat melalui Special Access Scheme (SAS) tidak

efisien
Penyimpanan Obat LASA (NORUM) tidak dipisah/ tidak ditandai

Penyimpanan obat high alert tidak dipisah / tidak di tandai
Lokasi Penyimpanan elektrolit pekat tidak dibatasi
Penyimpanan obat tidak FEFO

Kekuatan obat dengan zat aktif sama sangat bervariasi
Suhu tempat penyimpanan obat tidak sesuai dengan stabilitas obat
Stok obat di ruang perawatan tidak disimpan dengan aman, misal: tidak
dikunci pada area publik
Tempat penyimpanan obat tidak diinspeksi secara berkala
Obat di troli emergensi tidak lengkap
Obat di troli emergensi tidak diinspeksi secara berkala
Obat mendekati kadaluarsa tidak diberi tanda
Obat kadaluarsa masih tersimpan
Obat yang dibawa pasien dari luar RS tidak diperiksa mutunya

Tidak dilakukan pemeriksaan sebelum obat diambil dari tempat
penyimpanan
Peralatan transport obat (troli, cool box) tidak memadai
Pengantaran obat dilakukan oleh petugas yang tidak berwenang
Obat diterima oleh petugas yang tidak berwenang
Obat recall belum ditarik
Pencatatan stok tidak dilakukan dengan benar
Resep/ Instruksi Pengobatan tidak terbaca
Resep/ Instruksi Pengobatan tidak lengkap sesuai kebijakan RS
Cara penulisan belum benar (singkatan, istilah tidak baku)

Rekonsiliasi obat tidak dilakukan
Resep/ Instruksi pengobatan ditulis oleh petugas yang tidak berwenang
Instruksi pengobatan dengan catatan pemberian obat berbeda
Penulisan antara di rekam medik dan di catatan pemberian obat berbeda
Petugas yang melaksanakan instruksi pengobatan (farmasi untuk

dispensing, perawat untuk pemberian obat tidak dapat mengakses
instruksi asli)
Tempat penyiapan obat belum sesuai standar
Petugas yang menyiapkan obat tidak kompeten

Pengkajian resep tidak dilakukan
Pelabelan obat tidak lengkap/ tidak jelas
Terjadi keterlambatan penyiapan obat
Obat yang disiapkan tidak sesuai dengan yang diminta/ dibutuhkan
Petugas yang memberikan obat tidak berwenang
Verifikasi sebelum pemberian obat tidak dilakukan
Pencatatan pemberian obat tidak dilakukan dengan jelas dan benar
Pasien tidak diberi edukasi tentang cara penggunaan obat yang benar
Perawat tidak dilatih mengenali peralatan untuk pemberian obat (infusion
pump, alat infus)
Obat yang diberikan tidak sesuai instruksi dokter
Pemantauan efek samping obat tidak dilakukan
Pelaporan efek samping obat tidak dilakukan
Belum ada prosedur baku dalam pemantauan terapi obat
Tenaga kesehatan yang melakukan pemantauan belum terlatih
Sumber informasi obat tidak tersedia
Kesalahan obat (KNC, KTC, KTD) tidak dilaporkan
Laporan kesalahan obat tidak dianalisis
Hasil analisis laporan obat tidak ditindaklanjuti

Upaya jika terkena
Akibat Pencegahan Resiko
resiko
Obat tidak sesuai standart
Obat tidak sesuai standart, obat palsu
Obat tidak aman kasiatnya
Kesalahan pengambilan obat
Pengadaan obat tidak efisien karena

terlalu banyak jenis obatnya
Obat kosong, terapi obat pasien tertunda,

kemungkinan terjadinya medication
error meningkat
Obat palsu
Obat kosong, terapi obat pasien tertunda,

error meningkat

error meningkat
Pengadaan obat tidak efisien karena

terlalu banyak jenis obatnya
Obat palsu/ ilegal
Permintaan obat tidak dapat terpenuhi

Obat expired
Obat rusak
Obat hilang (pencurian)
Obat rusak, hilang
Insiden keselamatan pasien meningkat,

Medication Error
Obat rusak, expired, hilang
Obat expired
Insiden keselamatan pasien meningkat,

Medication Error
Obat rusak, expired
Obat rusak
Keliru pemberian obat
Keliru pemberian obat
Medication error
Obat hilang (pencurian)
Keliru intepretasi resep/ salah baca obat
Pelayanan resep menjadi lebih lama

karena harus konfirmasi dokter, keliru
intepretasi resep
Keliru intepretasi resep/ salah baca obat

Medication error
Medication error
Medication error
Medication error
Medication error
Obat terkontaminasi, obat rusak, obat

hilang
Keliru penyiapan/ dispensing obat
Kemungkinan terjadi Medication error
meningkat
Keliru penyiapan/ dispensing obat
Medication error
Medication error
Medication error
Medication error
Medication error
Medication error
Medication error
Medication error
Medication error
Tidak terevaluasi penggunaan obat,
kejadian terulang kembali
Pelaporan bila
PIC
terjadi paparan
Apoteker & TTK Ka. Inst. Farmasi






Manajemen Resiko Farmasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manajemen Resiko Farmasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REGISTER RESIKO

1 Farmasi Bagi Pasien

Salah Pemberian Obat 5 3

Terkena reaksi ESO 3 2

Obat botol pecah 3 1

Obat botol pecah 3 1

Tertimpa dus obat 4 1

Pembuangan limbah yang

Bila ada obat rusak/ ED biaya

Bila terjadi kebakaran,

Melengkapi sarana yang

Tulisanan tidak terbaca,

Reaksi individu pasien,

Menyediakan plastik obat

Penyakit pasien tidak sembuh

Penyimpanan bertumpuk Memperluas tempat

Penyimpanan bertumpuk Memperluas tempat

tidak ada label pada obat-

Tidak ada jadwal yang pasti Membuat jadwal

Pasien harus berobat Penyimpanan harus

Menyediakan APAR dan

Diganti dengan obat Apoteker &

Koordinasi antar petugas Apoteker Apoteker

Menangani dengan Apoteker &

Melakukan pemadaman Apoteker & Direktur Utama,

Apoteker & Direktur Utama,

Seleksi Obat tidak dilakukan dengan mempertimbangkan aspek

Obat diadakan tidak sesuai kebutuhan pasien dan dilakukan sesuai

Penyimpanan obat tidak sesuai standart yang mana harus

Pendistribusian obat yang tidak sesuai metode yang digunakann

Resep/ Instruksi Pengobatan tidak dibuat dengan lengkap dan

Penyiapan obat tidak dilakukan di tempat yang bersih, aman.

Pemberian obat tidak dilakukan oleh petugas yang berwenang.

Tidak dilakukan pemantauan respons pasien terhadap

Seleksi obat hanya mempertimbangkan harga

Tidak ada verifikasi dokumen mutu

Tidak ada bukti ilmiah yang mendukung

Tidak mempertimbangkan produk LASA dengan obat yang sudah distok

Merek obat berganti-ganti untuk zat aktif yang sama

Obat tidak selalu tersedia ketika diperlukan

Pengadaan obat tidak melalui jalur resmi

Anggaran untuk pembelian obat tidak mencukupi

Tidak ada prosedur baku untuk menangani kekosongan obat

Pengadaan obat non formularium tidak dibatasi

Prosedur pengadaan obat melalui Special Access Scheme (SAS) tidak

Penyimpanan Obat LASA (NORUM) tidak dipisah/ tidak ditandai

Lokasi Penyimpanan elektrolit pekat tidak dibatasi

Penyimpanan obat tidak FEFO

Suhu tempat penyimpanan obat tidak sesuai dengan stabilitas obat

Obat di troli emergensi tidak lengkap

Obat di troli emergensi tidak diinspeksi secara berkala

Obat mendekati kadaluarsa tidak diberi tanda

Obat kadaluarsa masih tersimpan

Obat yang dibawa pasien dari luar RS tidak diperiksa mutunya

Resep/ Instruksi Pengobatan tidak terbaca

Resep/ Instruksi Pengobatan tidak lengkap sesuai kebijakan RS

Cara penulisan belum benar (singkatan, istilah tidak baku)

Petugas yang melaksanakan instruksi pengobatan (farmasi untuk

Tempat penyiapan obat belum sesuai standar

Petugas yang menyiapkan obat tidak kompeten

Pelaporan efek samping obat tidak dilakukan

Belum ada prosedur baku dalam pemantauan terapi obat

Tenaga kesehatan yang melakukan pemantauan belum terlatih

Sumber informasi obat tidak tersedia