SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Selvi Ratnasari,S.Si.,Apt

Jabatan: Apoteker Penanggung Jawab Apotek Klinik Mitra Medika Tambakan

No SIPA: 25011994/SIPA-0020/2019/2242.1

Dengan ini saya mengajukan untuk dilakukan retur obat kepada PT ………………….dengan ketentuan
obat sebagai berikut :

Nama obat :

Nama Principle Farmasi :

Jumlah :

Exp.Date :

No Faktur :…………………………….. ( Copy Faktur terlampir )

Alasan Retur :

Demikian pernyataan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

Apoteker

Selvi ratnasari,S.Si.,Apt