Anda di halaman 1dari 1

DOKUMENTASI SWAMEDIKASI

Nama Pasien
Jenis Kelamin P / L *)
Usia
Alamat
Tanggal pasien datang
Gejala yang diderita Keluhan :

Pemeriksaan :
Riwayat alergi
Riwayat peyakit Ya / tidak*)
sebelumnya

OBAT YANG DIBERIKAN :


Nama Obat Dosis Cara pemakaian No Batch Tanggal ED
1
2
3
4
REKOMENDASI

*) coret salah satu

Surakarta, ………………………………….. 2019

Yang menyerahkan,

………………………………………………………….

Anda mungkin juga menyukai