Anda di halaman 1dari 1

JAWABAN NO :

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA


Nomor SP: 01/II/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : apt. Fitrah Shafran ilahi, S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung jawab Apotek
Alamat Rumah : Jl. Batik no 10 RT/RW 003/005,Surakarta

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :


Nama Distributor : PT. Sehat
Alamat : Jl. Batu no 11. Surakarta
Telp : (0897)7654321

Jenis PSIKOTROPIKA sebagai berikut :


Dumolid 1 (satu) Box, Analsik 1 (satu) Box, Calmlet 1 (satu) Box.

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan :


Nama : Apotek Kuat
Alamat : Jl Ngampon No 100 Jebres, Surakarta
SIA : 1122/334-53/2024
No. Telp : (0123)789654

Surakarta, 09 Maret 2021


Pemesan,

Cap apotek

apt. Fitrah Shafran ilahi, S.Farm


No SIPA : 3314/SIPA/II/80/2024

Anda mungkin juga menyukai