Anda di halaman 1dari 1

SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU

NO SP : 13/ APT-TAMA/ VI/ 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Terry Setyorini S.Si,.Apt


Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
No SIPA : 503.18/SIPA.2/003/401.106/2019

Mengajukan pesanan Obat-obatan Tertentu kepada :

Nama Perusahaan : PT. Bina Mitra Jaya Bersama


Alamat : JL. Ruko Gateway, Blok A/36-37, Dusun Sawo, Sawotratap, Sidoarjo
Telp : (031) 8548445

Dengan Obat-obat Tertentu yang dipesan adalah :


1. Vicks F44 Dewasa 54ml (guaifenesin, dextromethorphan HBr) sebanyak 3 Botol

Obat-obat Tertentu Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :


Nama : Apotek TAMA FARMA
Alamat : Jl. Bolodewo No. 2 Madiun
Surat Izin Apotek : 503.11/002/401.106/2019

Apoteker Penanggung Jawab

Terry Setyorini S.Si,.Apt


503.18/SIPA.2/003/401.106/2019

Anda mungkin juga menyukai