Anda di halaman 1dari 6

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG OBAT-OBAT TERTENTU

NOMOR SP : 001/VI.04/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fika Rosana Furi, S.Farm,Apt

Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab

Nomor SIPA : 503.18/SIPA/032/401.303/2016

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekusor Farmasi kepada :

Nama Industri Farmasi/PBF/Rumah sakit : PT. Millenium Pharmachon International

Alamat : Jl. Masjid AL-Huda no 4 Ngadirejo Kediri

Telp :

Jenis obat yang mengandung prekusor farmasi yang dipesan adalah :

NO Nama Obat Zat Aktif Bentuk dan Satuan Jumlah Ket


Mengandung Prekusor Kekuatan
Prekusor Farmasi Farmasi Sediaan
Analtram tablet box 15 (lima
belas)

Obat Mengandung Prekusor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Instalasi Farmasi Rumah Sakit : Griya Husada

Alamat lengkap : Jl. Mayjend Panjaitan no 22 Madiun

No Izin : 503-401.303/005/2014

Madiun, 2017

Fika Rosana Furi,S.Farm, Apt


SIPA : 503.18/SIPA/032/401.303/2016

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG OBAT-OBAT TERTENTU

NOMOR SP :…………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fika Rosana Furi, S.Farm,Apt

Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab

Nomor SIPA : 503.18/SIPA/032/401.303/2016

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekusor Farmasi kepada :

Nama Industri Farmasi/PBF/Rumah sakit : PT. Daya Anugerah Dewata

Alamat : Jl. Jemur Sari Selatan I/7 Surabaya

Telp :

Jenis obat yang mengandung prekusor farmasi yang dipesan adalah :

NO Nama Obat Zat Aktif Bentuk dan Satuan Jumlah Ket


Mengandung Prekusor Kekuatan
Prekusor Farmasi Farmasi Sediaan
Analtram tablet box 10 (sepuluh)

Obat Mengandung Prekusor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Instalasi Farmasi Rumah Sakit : Griya Husada

Alamat lengkap : Jl. Mayjend Panjaitan no 22 Madiun

No Izin : 503-401.303/005/2014

Madiun, 2017

Fika Rosana Furi,S.Farm, Apt


SIPA : 503.18/SIPA/032/401.303/2016

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG OBAT-OBAT TERTENTU

NOMOR SP :…………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fika Rosana Furi, S.Farm,Apt

Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab

Nomor SIPA : 503.18/SIPA/032/401.303/2016

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekusor Farmasi kepada :

Nama Industri Farmasi/PBF/Rumah sakit : PT. Daya Muda Agung

Alamat : Jl. Salak 20 A Ngadirejo Kartosura Sukoharjo

Telp :

Jenis obat yang mengandung prekusor farmasi yang dipesan adalah :

NO Nama Obat Zat Aktif Bentuk dan Satuan Jumlah Ket


Mengandung Prekusor Kekuatan
Prekusor Farmasi Farmasi Sediaan

Obat Mengandung Prekusor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Instalasi Farmasi Rumah Sakit : Griya Husada

Alamat lengkap : Jl. Mayjend Panjaitan no 22 Madiun

No Izin : 503-401.303/005/2014

Madiun, 2017

Fika Rosana Furi,S.Farm, Apt


SIPA : 503.18/SIPA/032/401.303/2016

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG OBAT-OBAT TERTENTU

NOMOR SP : 002/V.03/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fika Rosana Furi, S.Farm,Apt

Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab

Nomor SIPA : 503.18/SIPA/032/401.303/2016

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekusor Farmasi kepada :

Nama Industri Farmasi/PBF/Rumah sakit : PT. Indofarma Global Mandiri

Alamat :

Telp :

Jenis obat yang mengandung prekusor farmasi yang dipesan adalah :

NO Nama Obat Zat Aktif Bentuk dan Satuan Jumlah Ket


Mengandung Prekusor Kekuatan
Prekusor Farmasi Farmasi Sediaan
Amitriptillin tablet box 15 (lima belas)

Obat Mengandung Prekusor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Instalasi Farmasi Rumah Sakit : Griya Husada

Alamat lengkap : Jl. Mayjend Panjaitan no 22 Madiun

No Izin : 503-401.303/005/2014

Madiun, 2017

Fika Rosana Furi,S.Farm, Apt


SIPA : 503.18/SIPA/032/401.303/2016

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG OBAT-OBAT TERTENTU

NOMOR SP : 003/V.03/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fika Rosana Furi, S.Farm,Apt

Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab

Nomor SIPA : 503.18/SIPA/032/401.303/2016

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekusor Farmasi kepada :

Nama Industri Farmasi/PBF/Rumah sakit : PT. Bina San Prima

Alamat : Jl. Raya Ponorogo

Telp :

Jenis obat yang mengandung prekusor farmasi yang dipesan adalah :

NO Nama Obat Zat Aktif Bentuk dan Satuan Jumlah Ket


Mengandung Prekusor Kekuatan
Prekusor Farmasi Farmasi Sediaan
Tradosik 50 mg Tablet box 2 (dua)

Obat Mengandung Prekusor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Instalasi Farmasi Rumah Sakit : Griya Husada

Alamat lengkap : Jl. Mayjend Panjaitan no 22 Madiun

No Izin : 503-401.303/005/2014

Madiun, 2017

Fika Rosana Furi,S.Farm, Apt


SIPA : 503.18/SIPA/032/401.303/2016

Anda mungkin juga menyukai