SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR

No. SP : 022/APT-PRE/IV/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : apt. Deismayanti, S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
No. SIPA : 503.440/002/SIPA/0646/DPMPTSP/VI/2021
Mengajukan pesanan obat yang mengandung prekursor kepada :
Nama PBF : PT. Rubel Anugerah Medicatama
Alamat : Jl. Cilisung No.39
No. Telp : 022-54436730
Jenis obat mengandung prekursor yang di pesan sebagai berikut :

Nama Obat Mengandung Bentuk dan

No Zat Aktif Satuan Jumlah
prekursor Kekuatan Sediaan

1 Ternix Syr Pseudoephedrine HCL Syrup – 15 mg Botol 10

Obat yang mengandung prekursor tersebut akan dipergunakan untuk keperluan :

Nama Sarana : Apotek Denanti
Alamat Sarana : Jl. Kebon Kopi No.74 Cimahi
No. Telp : (022) 20585829
No. Surat Izin Apotek : 503.45/001/044/DPMPTSP/2020

Cimahi, 22 April 2022

apt. Deismayanti, S.Farm

No. SIPA:503.440/002/SIPA/0646/DPMPTSP/VI/2021