Anda di halaman 1dari 1

SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU

NO. ……../ APOTEKMITRAMEDIS/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Silvia Cahya Wibawa,S.Farm.,Apt
Alamat Lengkap : Jln. Pangandaran Kubangpari RT 005 RW 004 Desa Ciherang Kec. Banjarsari
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
SIPA : 11950110/SIPA_32.07/2019/2052.1

Mengajukan Permohonan Kepada :


Nama Industri Farmasi/PBF :
Alamat Lengkap :
Telefon :

Jenis-jenis Obat-Obat Tertentu Yang dipesan :


No. Nama Obat-Obat Bentuk dan Kekuatan Satuan Jumlah Ket
Tertentu Sediaan

Obat mengandung Obat-Obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan
Nama Apotek : MITRA MEDIS
Alamat Apotek : Jln. Pangandaran Kubangpari RT 005 RW 004 Desa Ciherang Kec. Banjarsari
Surat Izin Apotek : 503.28/177/SIA/DPMPTSP.03/VIII/2019

Banjarsari, 17 Juni 2020


Apoteker Penanggung Jawab

Silvia Cahya Wibawa,S.farm.,Apt


SIPA: 11950110/SIPA_32.07/2019/2052.1

Anda mungkin juga menyukai