Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KSEHATAN KABUPATEN CIAMIS DINAS KSEHATAN KABUPATEN CIAMIS


UPTD PUSKESMAS CIULU UPTD PUSKESMAS CIULU
Jl. Pangandaran No. 85 KM 06 Banjarsari Ciamis Jl. Pangandaran No. 85 KM 06 Banjarsari Ciamis
kode pos: 46383 kode pos: 46383

LEMBAR PERMINTAAN OBAT


No……. Tgl……………………..
No……. Tgl……………………..
R/
Pemeriksa
Tanda tangan

Nama/Pro :…………………………………………………………
Nama/Pro :……………………………………………………… Umur :…………………………………………………….....
Umur :……………………………………………………... Alamat :…………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………… Nama Dokter :…………………………………………………………
Poliklinik : UMUM/KIA/LANSIA Poliklinik : UMUM/KIA/LANSIA
Status : Umum/BPJS Status : Umum/BPJS

Anda mungkin juga menyukai