PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS CIULU

Jln.Raya,Pangandaran Tlp.(0265) 651644 Banjarsari 46213

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/232-PKM/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EVA YULIANA,dr

NIP : 19820404 201412 2 001
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK.1-III/b
Jabatan : Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Ciulu
Unit Kerja : UPTD Kesehatan Puskesmas Ciulu
Dengan ini menyatakan bahwa rekening Bank BJB Nomor : 0075743823101 atas nama :
Nama : ERNI KURNIATI, Am.Keb
NIP : 19680912 199003 2 007
Pangkat/Golongan : Penata TK.1-III/d
Jabatan : Bidan Penyelia
Alamat Lengkap : dusun Badakjalu RT : 25/07 Desa Ciulu Kecamatan Banjarsari

Sah rekening tersebut diatas untuk digunakan sebagai rekening Puskesmas Ciulu dalam rangka program
Prolanis yang bersumber dana dari JKN.
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciulu, 13 November 2017

Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Ciulu

EVA YULIANA, dr
NIP. 19820404 201412 2 001